ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧6 1997г.
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ╧6 1997г.

Обзорная информация

Работники индустрии секса и контроль заболеваний, передаваемых половым путем

С. Дей, X. Вард(1)
Цели: Описать и дать оценку мероприятиям по контролю заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) среди работников сферы секса (PC) и их партнеров.

Методы: Обзор медицинской, исторической и социологической литературы с акцентом на отдельные выборочные случаи.

Результаты: В настоящее время мероприятия по контролю заболеваний среди PC часто вызваны озабоченностью по поводу распространения ВИЧ-инфекции. Однако, как показывает анализ литературы, характер и масштаб проституции изменяются в зависимости от места и времени, равно как и риск передачи ЗППП. Для эффективного контроля заболеваний важно оценивать проституцию как социальное явление (а не только как уровень сексуальной активности), так как признание взаимосвязи между социальным ущербом и сексуальной активностью будет способствовать созданию специализированной службы, в которой действительно нуждаются PC и которой они будут пользоваться. Социальные предубеждения и законодательные санкции заставляют PC и их партнеров избегать посещения даже наиболее адекватных и доступных специализированных учреждений здравоохранения, поэтому только целенаправленные программы смогут дополнить, но не заменить, общие мероприятия по контролю ЗППП, разработанные для других социальных групп или местного населения в целом.

Выводы: Работа в индустрии секса и сами PC имеют региональные отличия, поэтому не может быть единой модели контроля ЗППП. Тем не менее, профессиональный риск в отношении здоровья предопределяет общую необходимость в организации специализированных служб. В тех случаях, когда последние не могут справиться с ущербом, причиняемым здоровью PC, медицинские службы могут быть полезны для профилактики, ранней диагностики и лечения ЗППП. Поскольку связанное с проституцией «позорное клеймо» заставляет многих PC оставаться "невидимками" для медицинских служб, с целью достижения эффективного контроля заболеваний будут в равной степени необходимы как совершенствование общей инфраструктуры здравоохранения, так и принятие антидискриминационных мер.

Введение

Терминологически, проститутки или PC обычно определяются как лица с высоким уровнем половой активности; они предоставляют сексуальные услуги за деньги или предметы, являющиеся денежным эквивалентом, например, наркотики. Несмотря на то, что достоверные цифры получить трудно, очевидно, что большинство PC

- это жительницы городов с очень низким уровнем доходов. В Европе были опубликованы данные, согласно которым в Бельгии 9 из 10, а в Нидерландах 39 из 40 PC

- женщины [1].

PC часто находятся в фокусе мероприятий по контролю распространения заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП), так как традиционно рассматриваются как источник этих заболеваний. Сравнительно высокий показатель частоты смены половых партнеров дает основание предположить, что PC более уязвимы в отношении инфицирования, а в случае заражения они с большей вероятностью могут передавать заболевание, чем лица, имеющие меньшее число половых партнеров. В некоторых регионах мира среди PC регистрируются очень высокие показатели заболеваемости ЗППП. Эпидемиологические исследования были сфокусированы на передаче инфекции от проституток их партнерам и представителям общей популяции. Модели, рассматривавшие популяцию в целом, были разработаны, в частности, для передачи гонококковой инфекции [2]. Полагают, что небольшое число людей, имеющих многочисленных половых партнеров, могут быть отнесены к ядерной группе, которая играет непропорциональную (несоразмерную) роль в промессе передачи инфекции. Степень перемешивания лиц в группах с высокими показателями смены половых партнеров, таких как проститутки, с группами, характеризующимися относительно низкими показателями смены половых партнеров, оказывает важное воздействие на профиль распространения инфекции. Концепции ядерных групп важны для разработки современных стратегий контроля заболеваемости.

Однако представления о проститутках также формируются под влиянием обычных предрассудков и государственной политики. Историки полагают, что стереотипы госудаос-венмой политики в области здравоохранения в 19 веке фактически создали современную проституцию [3]. Например, в Великобритании законодательные акты прошлого столетия о заразных болезнях содержали положение о скрининге проституток в гарнизонных городах и задержании тех, кто оказывался инфицированным, с целью снижения распространения венерических заболеваний среди их клиентов-военнослужащих. Исторические отчеты показывают, что впоследствии проститутки сделали это ремесло постоянным родом деятельности и занимались им в отдалении от своего места жительства р,4]. Они стали более обособленной группой населения, т. к. подвергались особому социальному контролю. Они стали принимать больше клиентов, и, таким образом, потенциально подвергаться большему риску инфицирования, чем раньше, когда проституция была более распространенным и более временным видом замятий бедных женщин. Вот почему подобная политика только усугубила ситуацию, которую была призвана разрешить; она увеличила уязвимость PC в отношении заражения ЗППП и их способность передавать инфекцию.

Этот пример позволяет предположить, что исключение из социума определяет риск инфекции в той же степени, что и сексуальная активность с многочисленными партнерами. Отсутствие гражданских и рабочих прав лишает PC минимальных стандартов профессионалкой безопасности и охраны здоровья, в том числе и возможности снизить риск заражения. Бедность также является определяющей чертой проституции. Все возрастающий рост неравенства в благосостоянии внутри и между отдельными странами, быстрая урбанизация и экономическая реструктуризация сформировали современную индустрию секса. Традиционно, ущемленные в чем-то люди несоразмерно чаще вовлекались в занятие проституцией. Имеется и другая категория бедных женщин, не являющихся проститутками, но рассчитывающих на финансовую поддержку нескольких половых партнеров [5,6]. В контексте распространяющегося полового неравенства проституцию не всегда легко отделить от замужества и/или других способов женской карьеры; PC также может быть нанесен ущерб в связи с их сексуальной ориентацией, социальным классом, возрастом и расовой принадлежностью [7].

Контроль заболеваний, передаваемых половым путем

Основной показатель воспроизводимости заболевания, передаваемого половым путем - то есть среднее число инфекций, источником распространения которых является один инфицированный человек - зависит от ряда факторов: скорости смены половых партнеров, вероятности трансмиссии на каждую пару и продолжительности периода инфекциозности.

В настоящее время программы контроля основаны на двух основных стратегиях, разрабатываемых, главным образом, с целью снижения уровня распространения ВИЧ-инфекции. Первая включает ряд мер по снижению степени риска, в том числе изменение модели поведения. Последнее подразумевает уменьшение числа и более ответственный выбор половых партнеров, а также использование барьерных методов для снижения вероятности передачи инфекции. Вторая стратегия подразумевает совершенствование диагностики и лечения классических ЗППП, которые облегчают передачу ВИЧ-инфекции. Эпидемиологические исследования указывают на то, что риск приобретения ВИЧ-инфекции при наличии ЗППП, сопровождающихся или не сопровождающихся образованием язв, возрастает в 2-6 раз [8,9]. ВИЧ-инфекция также оказывает влияние на клинический спектр и схемы лечения других инфекций.

Политика в отношении к проституции оказывает влияние, а часто и неотделима от программ контроля ЗППП. В прошлом женщины-проститутки обычно подлежали обязательной регистрации с целью скрининга и лечения. В ряде государств обязательная проверка продолжает оставаться непременным условием этой деятельности, и многие PC работают нелегально без обращения за медицинской помощью. В течение последнего столетия такая форма регулирования была в значительной степени изменена из-за стремления покончить с этим явлением; проституции различными путями приписывается криминальный характер с целью ее искоренения как формы рабства или аморального поведения. Это приводит к формальному разделению между системой правосудия, которая привлекает к уголовной ответственности PC, с одной стороны, и социальными и медицинскими службами, которые пытаются свести к минимуму степень риска и оказать помощь - с другой. Однако многие PC полагают, что службы здравоохранения являются частью системы правосудия и боятся, что о них сообщат полиции; например, как это происходит в Швеции, когда ВИЧ-инфицированные лица практикуют небезопасный секс [1]. Иногда формальное разделение между государственными учреждениями работает на пользу PC. Действия, направленные на сведение к минимуму причиняемого PC ущерба, привели к смягчению законодательства; например, в некоторых странах презервативы уже не являются доказательством занятия проституцией [1]. Уголовная наказуемость занятия проституцией и широко распространенные предубеждения против этого вида деятельности создают особые трудности для профилактики и лечения заболеваний, поскольку многие PC остаются "невидимками" и недоступны для соответствующих программ.

Различные политические подходы к проституции в сочетании с данными о распространении инфекций среди PC оказывают влияние на стратегии контроля. Краткий обзор показывает, что, во-первых, уровни инфицированности среди проституток варьируют, а во-вторых, что эти данные трудно интерпретировать.

Предпосылки: ЗППП у работников индустрии секса

Риск заражения ЗППП среди лиц, работающих в индустрии секса, варьирует в зависимости от географического положения и вида проституции [10]. Эти вариации также объясняются сложностью интерпретации результатов при тенденциозных выборках. Оценку заболеваемости и распространения провести достаточно трудно, т. к. уголовные и другие санкции делают невозможными расчеты в соответствующих группах населения. В большей части сообщений приводятся цифры либо по группам задержанных, либо по группам доступных для обследования PC, например, работающих открыто в бедных районах, или тех, кто вступает в контакт с государственными учреждениями, такими как полиция, тюрьмы и службы здравоохранения. Эти проблемы затрудняют обобщение или сравнение результатов. Тем не менее, ясно, что показатели заболеваемости ЗППП у PC часто выше, чем в других группах. Иллюстрацией этого заключения могут служить три примера.

Африка южнее Сахары

Среди городского населения Африки южнее Сахары классические ЗППП - сифилис, гонорея и шанкроид -составляют приблизительно 7% от общей заболеваемости, что ниже соответствующих показателей для кори, малярии и гастроэнтеритов, но выше - для тяжелых форм нарушения питания и туберкулеза [11]. Эти заболевания ассоциируются с проблемой устойчивости микроорганизмов к антибиотикам, бесплодием и материнской смертностью в результате эктопической беременности, вызванной ВЗОМТ.

В этой ситуации PC находятся в зоне особого риска. Более 75% женщин-проституток в Кении больны ЗППП [12]; в Киншасе, Заир, 75% из 1233 женщин-проституток больны по меньшей мере одним из ЗППП [13].

На протяжении последнего десятилетия научные иследования по ВИЧ-инфекции носили приоритетный характер. В середине 80-х годов высокие уровни ВИЧ-инфицированности были зарегистрированы среди PC в городах Африки южнее Сахары [13,15]. Высокие показатели распространенности ВИЧ-инфекции выявлены среди PC в Найроби путем тестирования сывороток, полученных и сохраненных при проведении других исследований: в 1981 году серопозитивность составила 4%; а к 1985 году увеличилась до 61% [16]. Сходный драматический подъем уровня распространенности ВИЧ-инфекции зарегистрирован и среди других групп городских проституток в Африке, где вирус передается преимущественно гетеросексуальным путем [17,19].

Азия

Позднее был зафиксирован значительный и быстрый подъем уровня распространенности ВИЧ-инфекции среди PC в некоторых регионах Азии, например, в Индии [20] и Таиланде [21]. Интенсивное распространение ВИЧ-инфекции началось в Таиланде в 1988 году с эпидемии в Бангкоке среди наркоманов, использующих внутривенные наркотики, затем основным путем передачи стал гетеросексуальный. Взаимосвязь между двумя эпидемиями неясна, так как субтипы вируса, выделенные у наркоманов, вводящих наркотики внутривенно, и проституток отличались [22]. Долгосрочная государственная политика по увеличению иностранных капиталовложений за счет развития туризма (включая и индустрию секса) [23,24] могла способствовать быстрому росту уровня распространенности ВИЧ-инфекции среди PC и контактировавших с ними лиц, особенно на севере. Как и в некоторых африканских городах, PC рассматривались в качестве ядерной группы, на которую должны быть направлены вмешательства.

Данные "сторожевой" системы надзора показывают, что в последнее время в Таиланде произошло снижение показателей заболеваемости классическими ЗППП. Распространенность ВИЧ-инфекции снижается среди некоторых фупп тайцев, например, среди новобранцев [25], но продолжает нарастать среди PC: поднявшись за 4-летний период с 1,4 до 20,1% среди PC-мужчин в северном Таиланде [26] и продолжая резко подниматься среди PC-женщин в той же части страны [27]. Согласно имеющимся сообщениям, в г. Чиангмай заболеваемость среди некоторых групп работников коммерческого секса достигла 65%.

Европа, Австралия и Северная Америка

На большей части территории развитых стран передача ВИЧ-инфекции по-прежнему связана преимущественно с инъекционным применением наркотиков и половыми отношениями между мужчинами, хотя возрос уровень гетеросексуальной передачи. Среди PC, не практикующих инъекционное введение наркотиков, распространение ВИЧ-инфекции определяют другие факторы, включая наличие других ЗППП в анамнезе и использование крэк-кокаина (неинъекционного). В городах Северной Америки использование крэк-кокаина обусловило рост заболеваемости сифилисом, гонореей и другими ЗППП, особенно среди молодежи [29].

Среди фупп наркоманов, применяющих неинъекционные наркотики, показатели распространенности ВИЧ-инфекции продолжают оставаться на низком уровне. При проведении исследований в странах Европы 11 центров сообщили, что уровень распространения ВИЧ-инфекции среди проституток, не использующих инъекционных наркотиков, составляет 1,5% по сравнению с 31,8% -среди тех, кто их использует [30]. Низкая заболеваемость ВИЧ-инфекцией и другими ЗППП регистрируются среди PC австралийских публичных домов, где широко применяются презервативы [31].

Показатели заболеваемости ЗППП среди мужчин-трансвеститов и транссексуалов, занимающихся коммерческим сексом, обычно выше, чем среди женщин-проституток [32]. В Лондоне 27% из 57 мужчин, занимающихся коммерческим сексом, были инфицированы ВИЧ по сравнению с показателем менее 1 % у 228 женщин-проституток [33,34]. Эти факты могут отражать более отрицательное отношение к мужской проституции и ее скрытый характер, а также уровень распространенности инфекции среди их клиентов. Презервативы также могут в этом случае использоваться реже [35,37].

В указанных регионах, характеризующихся низким уровнем распространения ЗППП, показатели заболеваемости среди PC могут оставаться высокими в течение всего периода занятия проституцией [33,38]. В Лондоне 14% женщин-проституток больны острыми ЗППП и 44% - имеют в анамнезе гонорею [34].

Политика в отношении проституции, распространение и контроль ЗППП

Согласно имеющимся данным, частота инфицированности PC в значительной степени варьирует, что в определенной степени связано с различиями в уровне благосостояния в отдельных странах, а также между севером и югом. Эти показатели обусловлены и местными особенностями распространения инфекций в популяции, доминирующими путями передачи, а также типом секс-индустрии. Сами PC по уровню заболеваемости ЗППП также могут быть разделены на отдельные группы, например, в соответствии с социально-экономическим статусом [39], использованием неинъекционных наркотиков и презервативов. Меньше известно о риске, связанном с партнерами, хотя в некоторых из опубликованных работ высказывается предположение, что он может обусловливаться определенным типом поведения клиента [40 41]. В проведенном в Великобритании исследовании сексуального стиля жизни, 6,8% мужчин сообщили о том, что когда-либо в прошлом оплачивали сексуальные услуги женщины. Чаще это были холостые мужчины, работавшие вдалеке от дома и имевшие в анамнезе половые контакты с мужчинами [42]. При исследовании клиентов в Лондоне более трети мужчин сообщили о том, что в прошлом имели половые отношения как с мужчинами так и с женщинами [39].

В настоящее время взрывной характер эпидемии ВИЧ-инфе«ции среди PC в некоторых странах, а также обнищание отдельных групп населения и использование наркотиков на Западе, привели к возрождению интереса к концепциям ядерных групп, резервуаров и пулов инфекции [43,44], которые отводят центральную роль программам. направленным на PC. Последние отличны от программ проводившихся в период до распространения СПИДа, когда во многих странах полагали, что PC не играют центральной роли в передаче инфекции, а общие программы адресовались равным образом "профессионалам" и "любителям" (термином "любители" явно обозначались женщины, практиковавшие промискуитет, которым не платили за секс).

Политические подходы к проституции, наряду с все возрастающим беспокойством по поводу передачи ВИЧ и/или высокого уровня распространения других ЗППП, привели к формулировке трех стратегий контроля. Первая основывается на законах, обязывающих проведение скрининга в регулируемом секторе. Вторая делает попытку приближения к PC путем обеспечения их необходимыми службами. Третья строится на использовании положения проституток в индустрии секса, позволяющего выходить на более широкую популяцию, включая клиентов, сутенеров и других вовлеченных в секс-индустрию лиц. также подверженных риску заражения. Эти три подхода не обязательно противостоят друг другу, а программы часто комбинируют элементы регулирования с увеличением приближения к PC и их мобилизацией для профилактической работы. Регулирование позволяет выявить диспропорциональную роль, которую могут играть PC в передаче инфекции, а увеличение доступности медицинских и профилактических служб для PC подтверждает уязвимость этой группы населения в отношении инфекции. Привлечение PC показала, что сами проститутки также могут хорошо выполнять функции работников здравоохранения.

Программы для зарегистрированных проституток

Доступ к регулируемому сектору секс-индустрии в таких странах, как Греция, отдельные земли Германии и США, дает возможность проводить обязательный скрининг и лечение. Обязательный скрининг на ВИЧ-инфекцию и задержание тех, кто оказался инфицированным, было введено во многих государствах, включая отдельные регионы Индии, США и Швеции. Отсутствуют доказательства того, что подобные стратегии предотвращали передачу инфекции; регулируемый сектор обычно играет незначительную роль в индустрии секса, так как проститутки предпочитают избегать контроля, связанного с регистрацией. Разумеется, велись дискуссии по поводу того, что репрессивные меры обостряют проблему, так как PC все более обособляются от служб здравоохранения в попытке избежать вмешательства государственных органов в их работу.

Многочисленные политические дебаты велись по поводу этого подхода, который многими правыми рассматривается как терпимый и поэтому способствующий легализации проституции. Напротив, PC и активисты борьбы за права человека признают это регулирование как неприемлемую форму социального контроля, основанную на неубедительных аргументах об "охране здоровья". Кроме того, полагают, что эффективная профилактика, особенно важная при вирусных заболеваниях, требует доверительных взаимоотношений между работниками здравоохранения и проститутками. Это несовместимо с репрессивным законодательством. Неэффективность мер, использующих для борьбы с распространением инфекций специальные контролирующие органы и репрессивное законодательство, свидетельствует о необходимости поддержки таких служб, в которых нуждаются сами PC.

Обеспечение PC доступными и адекватными службами

Многие учреждения в своей профилактической работе сочетают просвещение в области охраны здоровья, обеспечение PC бесплатными презервативами и другими средствами защиты, в некоторых странах - шприцами для более безопасных инъекций, а также клиническими и другими службами. Работники таких служб пытаются внедриться в группы риска для того, чтобы установить контакты с "труднодосягаемыми" или "недосягаемыми" лицами. Так, специально организованные клиники для PC [45,46], предусматривающие приближение медицинских услуг к районам, где работают проститутки, открыты в удобные для них часы. Для оптимизации медицинского обслуживания и снижения риска заражения PC необходимо создание специальных служб и привлечение служб ЗППП более широкого профиля. Кроме того, попытки стимулировать посещаемость этих учреждений будут иметь эффект только при особом отношении к PC, не осуждающем род их занятий. Согласно имеющимся данным, для PC лечение болезни не является первостепенной задачей, и поэтому соответствующие службы все чаще используют более широкий подход, при котором контроль ЗППП является частью программ по охране здоровья и экономических программ. В результате, с помощью этих служб удается приблизиться к большему числу PC, чем в регулируемом секторе. Но и в этом случае, по всей вероятности, это будет лишь их небольшая часть.

Многие бедные женщины и некоторые мужчины сочетают проституцию с другими занятиями и на протяжении ряда лет то работают, то не работают в индустрии секса. Кроме того, часть из них географически мобильна, а часть работает также легально или формально в экономическом секторе. В этих условиях целенаправленные программы не могут достичь большей части PC. Более того, часто среди PC уже наблюдается высокая заболеваемость еще до того, как они могут войти в контакт со специализированными клиническими службами [33]. В последнее десятилетие эти проблемы привели к развитию новых форм вмешательства, напоминающим "пирамиду", когда проститутки, а иногда и другие лица, работающие в индустрии секса, играют роль экспертов и педагогов.

Вовлечение работников секса к деятельность по охране здоровья и изменениям в индустрии

секса Некоторые вмешательства направлены на изменения условий работы в индустрии секса. Разработаны специальные программы для государственных официальных лиц, менеджеров, клиентов, которые могут содействовать внедрению способов безопасного секса (включая использование презервативов) и охране здоровья, поскольку они занимают более сильные позиции в индустрии секса [47]. В Сиднее Профсоюз австралийских проституток разработал план "безопасного дома". В таком доме были созданы адекватные "рабочие" условия, а в комнатах висели плакаты, призывающие клиентов использовать презервативы. Профсоюз также способствовал распространению специальных писем, которые вручались клиентам службой охраны и содержали информацию о необходимости использования презервативов при всех формах полового контакта. Организация предварительного оповещения означала, что ответственность за переговоры по поводу безопасного секса лежит не только на отдельной проститутке [48]. В Амстердаме было организовано обсуждение группой клиентов вопросов безопасного секса и раздача ими презервативов другим клиентам в районе "красных фонарей" [49]. Нашли поддержку инициативы за легализацию индустрии секса, позволяющей стереть "позорное клеймо" с тех, кто занимается продажей (или покупкой) сексуальных услуг, и за предоставление PC основных прав, в том числе права на защиту от профессиональных заболеваний и безопасность [50,51]. Как отмечалось выше, адвокаты успешно добивались того, чтобы презервативы не использовались в качестве вещественного доказательства занятия проституцией. Другие программы фокусировали свое внимание на экономическом, а не юридическом неравенстве и внедряли альтернативные пути заработка на жизнь как для PC, так и для других лиц, которые в финансовом отношении зависят от нескольких партнеров. В других местах профсоюзам проституток удавалось поднять стоимость услуг, таким образом снижая число клиентов, которых проститутка должна принять [52].

На фоне частичной эмансипации некоторых PC, а также все возрастающего интереса к программам работы среди определенных слоев населения, некоторые PC после соответствующего обучения стали работать по найму в программах профилактики ЗППП с группами, относящимися к категориям риска.

Содержание программ - профилактика, диагностика и лечение

Меры контроля ЗППП у проституток во многих отношениях стандартны, включая снижение поведенческого риска, с одной стороны, и раннюю клиническую диагностику и лечение - с другой. В последние годы стали распространяться альтернативные методы защиты для женщин, такие как микробицидные препараты и женский презерватив, применение которого женщина может контролировать сама. Целесообразность использования но-ноксинола-9 оспаривается; представлены данные о том, что он увеличивает риск заражения ВИЧ, вызывая повреждение эпителия гениталий [53], однако создается впечатление, что этот эффект зависит от дозы [54]. Исследован широкий диапазон альтернативных средств, главным образом, для вагинального полового сношения, включая уже лицензированные [55]. Предшествующие научные исследования по использованию контрацептивов свидетельствуют о необходимости разработки соответствующих форм их внедрения в ситуациях, когда уже используются другие разнообразные методы защиты и/ или контрацепции [56,57].

Распространение буклетов, содержащих информацию о способах снижения риска заражения ЗППП, проводилось с целью внедрения практики более безопасного поведения. Этот подход достаточно хорошо срабатывал в отношении многих сексуальных контактов как до, так и после распространения СПИДа из-за интереса к проблеме профессионального здоровья и безопасности, включая использование презервативов [58,59]. Тем не менее, проститутки часто бесправны, чтобы настаивать на безопасном сексе; они могут оказаться неспособными вести переговоры и требовать использования презервативов; женщины могут также отказаться принимать меры по предотвращению беременности. Немногие из PC согласятся уменьшить число партнеров для снижения риска.

Эти факторы влекут за собой необходимость в разработке специфических подходов к организации клинических и других служб. Регулярный скрининг женщин, работающих в сфере проституции, может оказаться важным, поскольку многие инфекции протекают бессимптомно, а также потому, что партнеры не всегда сообщают проституткам о том, что они инфицированы. В то же время, вероятно, когда у проститутки будет обнаружена инфекция, он/она не будет в состоянии оповестить многочисленных партнеров [60]. Также предметом беспокойства является риск насилия со стороны потенциально инфицированных партнеров [61]. В связи с тем, что индустрия секса характеризуется взаимооотношениями неравенства, PC могут не захотеть или не быть в состоянии информировать известных партнеров из-за страха насилия с их стороны или увольнения.

Также было показано, что число половых партнеров может быть в меньшей степени связано с риском передачи инфекции, чем тип взаимоотношений [33,62]. В проведенном в Лондоне групповом исследовании распространенность гонококковой инфекции была связана не с общим числом партнеров, а с числом не заплативших за услуги партнеров за последний месяц [33]. Согласно имеющимся сообщениям, презервативы используются в меньшей степени при контакте с постоянными клиентами [63]. а также теми, кто не считает себя профессиональными PC [6]. PC могут настаивать на использовании презервативов при половых контактах с клиентами, но не в личной жизни, где это делать значительно труднее не только из-за проблем, которые характерны и для исследуемых групп [64], но также и потому, что между использованием презервативов и занятием сексом ставится знак равенства [65].

Проведенные исследования подтверждают, что уровень знаний и изменение отношения к проблеме сексуального поведения лишь косвенно влияют на изменение самого поведения. Впоследствии традиционные программы по снижению риска, основанные на предпосылке, что соответствующие знания могут способствовать практике более безопасного секса, были частично заменены на программы по охране здоровья, в которых PC играют центральную роль организаторов и экспертов-лидеров в своей профессиональной группе. Социальные взаимоотношения рассматриваются как более эффективная основа для изменения поведения, чем идеи об индивидуальном рациональном поведении, характерные для более традиционных программ. Ролевые игры, фокусные группы, коллективные переговоры с менеджерами, клиентами и государственными официальными лицами способствуют ликвидации неравенства; предпринимаются попытки изменить организационную структуру самой проституции, которая, очевидно, во многом определяет риск, связанный с этой работой. При таком подходе программы, направленные на исжлючение работников секса из социума, обвиняющие их в распространении ЗППП и возлагающие на них ответственности за профилактику этих болезней, являются неприемлемыми. Вмешательства в ядерные группы высокого риска инфицирования, могут быть успешными только в том случае, если они направлены на все виды сексуальных взаимоотношений и не сопровождаются "осуждением жертвы". Вообще, для борьбы с ЗППП в популяции программы, которые охватывают все сообщество, в большей степени способствуют обеспечению специализированной медицинской помощью лиц с профессиональным риском заражения, чем программы, ориентированные исключительно на PC.

Насколько эффективны вмешательства?

Целенаправленные программы контроля привели к успешному снижению риска и уменьшению заболеваемости. Во многих работах сообщается о более широком использовании презервативов PC. Особенно выраженные изменения были обусловлены широкой правительственной поддержкой или маркетингом через частный сектор. Например, в 1991 году правительством Таиланда при поддержке полиции выполнена национальная программа по использованию презервативов в местах, где распространена проституция. Сообщалось, что только в одной провинции эта кампания привела к росту использования PC презервативов с 15000 до более 50000 в месяц [66]. Высказывалось предположение, что снижение показателей заболеваемости классическими ЗППП обусловлено увеличением использования презервативов, а также другими изменениями, такими как широкое использование антибиотиков и улучшение лечения ЗППП [25,64]. Даже незначительный рост показателей использования презервативов может снизить уровень передачи ВИЧ-инфекции и других ЗППП [67].

Исследования, проведенные в Заире, показали, что лечение ЗППП оказывает независимое влияние на заболеваемость ВИЧ-1-инфекцией после контроля частоты использования презервативов и числа партнеров [9]. Вмешательства, направленные на улучшение медицинской помощи при ЗППП в клиниках и стимулирование использования презервативов среди женщин-проституток также привели к снижению показателей заболеваемости ВИЧ-1-инфекцией [44].

Результаты проведенных мероприятий сложно интерпретировать даже при наличии достаточно полной информации. Трудно дать оценку роли того или иного вмешательства отдельно от других факторов. Дополнительные трудности включают широкую мобильность PC, сложность интерпретации сообщений о практических результатах и отсутствие адекватных групп сравнения. Два исследования иллюстрируют суть проблемы. Хотя исследования, проведенные в рамках проекта, осуществленного среди проституток, посещающих Прэд Стрит (Praed Street Project) в Лондоне, показали значительное увеличение частоты использования презервативов между 1986 и 1988 годами, обнаружено также, что женщины, впервые включенные в обследуемую группу в 1988 году, также сообщили об высокой частоте использования презервативов. В Гане через три года после осуществления вмешательства обнаружено, что частота использования презервативов была выше, чем при включении в группу исследования, но сходна с таковой у PC контрольной группы. В обоих случаях снижение риска было связано с развитием сети консультантов среди самих PC и распространением новых норм профессионального поведения. Другие программы, по-видимому, оказывали сходный эффект, например, влияя на поведение клиентов [1,68].

Проводились и непрямые оценки пользы целенаправленных вмешательств в отношении PC для "неядерных групп" или "общей популяции". Moses и соавт. подтвердили, что стимулирование использования презервативов PC оказалось рентабельным и привело к снижению заболеваемости ЗППП у женщин и их клиентов [69]. В 1981-1982 годах во время эпидемии шанкроида в Калифорнии 86% из 271 больного с положительной культурой Haemophilus ducreyi, сообщили о недавних половых контактах с проститутками. Только 5 из 271 больного были известны как PC; в этой связи был сделан вывод, что недиагностированная инфекция у PC играла важную роль в распространении эпидемии. В след за выполнением программы по профилактическому массовому лечению 287 PC в местной тюрьме и более 700 мужчин, сообщивших о недавних контактах с проститутками последовало устойчивое снижение числа новых случаев [70].

Программы, направленные на PC как ядерную группу, независимо от различной динамики передачи инфекции в отдельных местах, могут оказаться менее эффективными, чем те, которые фокусируют внимание на более широких группах населения. Одно рандомизированное вмешательство, проведенное для оценки влияния контроля ЗППП на распространение ВИЧ-инфекции, привело к снижению показателей заболеваемости ВИЧ-инфекцией в общине, где оказывалась качественная медицинская помощь при ЗППП, на 42% [71]. Такое значительное снижение не было связано со статистически значимыми различиями между показателями распространения различных ЗППП, поэтому оно было отнесено за счет уменьшения продолжительности симптоматического заболевания. Последнее могло снизить как инфекциозность ВИЧ-положительных лиц, так и риск приобретения инфекции их партнерами.

Вообще, легализация проституции и антидискриминационные меры привели к снижению уровней распространения инфекции и почти всеобщему использованию презервативов. В Новом Южном Уэльсе, Австралии и в Нидерландах законодательные и социальные изменения, по-видимому, проложили путь для более эффективных вмешательств, направленных на охрану здоровья в индустрии секса [18,72].

Успех выполнения специфических программ в значительной степени зависит от общей политики в области охраны здоровья и проституции. Законы, запрещающие обеспечение стерильными иглами и шприцами соответствующих групп населения, не дают возможности распространять их. Презервативы не могут получить широкого распространения, если законы запрещают их рекламу. Некоторые программы затрудняют обеспечение доступными и адекватными службами [74]. Например, вынужденное введение оплаты за клиническое обслуживание случаев ЗППП в Кении привело к падению посещаемости медицинских учреждений на 35-60% [74]. Точно также, уголовные санкции и социальное осуждение затрудняют выполнение программ по контролю ЗППП у PC, так как многие PC стремятся избегать контактов с государственными службами; создаются нереалистичные программы, которые возлагают ответственность по профилактике болезни на тех, кто мало способен гарантировать безопасный секс. Соответственно, антидискриминационные меры столь же важны при выполнении программ по контролю заболеваний, как и организация служб более узкой направленности.

_______________________________

(1)Sex workers and the control of sexually transmitted disease Day S, Ward H. Department of Epidemiology and Public Health. Imperial College School of Medicine at St Mary, Norfolk Place London W2 1PG, UK. Genitourin Med 1997; 73:161-168.

К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" ╧6 1997 г.

Отзывы, раздел: Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧6 1997г.:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>