ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧5 1996 г.
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ╧5 1996 г.

Из истории венерологии

Шрамы Венеры
История венерологии

Дж. О. Ориел(1)

Шанкроид

Контагиозные язвы гениталий были хорошо известны еще в глубокой древности и средние века. В 1306 г. итальянский врач Ланфранк, описывая "язвы, возникающие после разрыва свежих гнойничков у молодых мужчин ... в результате связи с женщинами, ведущими непристойный образ жизни", предостерегал: "Если вы хотите предохранить свой половой орган от полного разрушения после связи с теми женщинами, у которых вы подозреваете нечистоплотность, вымойте его водой с уксусом" [1]. Быстро развивающийся некроз наружных гениталий, вызванный разъедающей или фагеденической язвой, часто описывался в старой литературе. По своим деструктивным признакам он напоминает полимикробную бактериальную гангрену, которая иногда поражает область гениталий и в настоящее время. Фагеденическая язва обычно возникает вслед за язвами гениталий, возможно, в результате повторного заражения микроорганизмами Винцента или другими микроорганизмами. В докладе, написанном в 1810 г. Вильямом Фергуссеном (1772-1846), инспектором госпиталей общего типа португальской армии, описан такой случай:

"Известно, что изменения климата от холодного до жаркого предрасполагают к появлению лихорадочных состояний или других форм острых заболеваний, и что англичане, всегда неосмотрительные, а часто и невоздержанные, особенно страдают от этого. И, если к тому же они имели несчастье быть зараженными венерическими язвами, болезнетворные элементы, находящиеся в организме, направляются по новым каналам и находят свой выход в местной форме лихорадки в виде фагеденической язвы".

В более ранние времена клиницисты, например Джон де Виго, различали сифилитические и несифилитические язвы, но где-то к XVI столетию это различие перестали признавать стали относить и те и другие язвы к "венерическим". В конце XVII столетия благодаря трудам Хантера, Бэлла и их современников стало ясно, что случаи шанкроида имели место, но самостоятельной болезнью их не признавали. Хантер предполагал, что это были неспецифические язвы, которые ошибочно могли быть приняты за сифилис, но, не давая характеристик этим язвам, он отметил, что они могут бьгъ отдифференцированы от сифилитического шанкра по реакции на ртуть. Хантер считал, что инкубационный период появления шанкров колеблется от 24 часов до нескольких недель, причем некоторое или многие случаи шанкроида, имели инкубационый период лишь несколько дней [2]. Бэлл утверждал, что нет фиксированного срока для инкубационного периода шанкров и в большинстве случаев они появляются в течение 3-4 дней после сексуального контакта. Он признавал "фагеденическую язву", которая при отсутствии лечения или из-за "особенностей конституции, а так же вирулентности возбудителя" может быстро развиваться и разрушить пенис в течение нескольких дней. Бэлл наблюдал несколько таких случаев, возникших после контакта с одной и той же женщиной, что наводило на мысль о шанкроиде.

Нозология этих поражений была частично разъяснена ирландским хирургом Ричардом Кармайклом (1779-1849). Он выдвинул аргумент, что только твердый шанкр может называться сифилитическим и лечиться ртутью; другие язвы гениталий, которые развиваются после "нечистого контакта", должны быть названы просто "венерическими" [3].

Филипп Рикор (1800-1889) не признавал шанкроид в качестве специфической причины генитальных язв, его подвел использованный им метод аутоинокуляции. В свои молодые годы он утверждал:

"Есть только один сифилитическмй вирус... Вызываемое поражение - это пустула, если возбудитель внедряется под эпидермис, язва - если он располагается на поверхности ссадины, и абсцесс - если он проникает в подкожные ткани - заразный вирус всегда один и тот же" [4].

Несмотря на его ошибочную идею относительно этиологии, он клинически разграничил твердый ^анкр, который ассоциировался с негнойным аденитом и часто предшествовал системному сифилису, и мягкий шанкр, который чаще был связан с мойным аденитом и редко сопровождался генерализованным заболеванием. Оба вида поражений были так тщательно охарактеризованы, что удивительно, почему Рикор оказался не в состоянии сделать вывод о том, что это две разных болезни; однако его ученик Бассеро утверждал именно это.

Леон Бассеро (1810-1887) также занимался исследованием шанкроида. Наиболее важным вкладом, который внес Бассеро в развитие венерологии, стала идентификация им шанкроида в качестве самостоятельного заболевания и разработка метода "конфронтации". В работе, опубликованной в 1852 г., он подробно описал изучение им анамнеза, симптомов и признаков заболевания у группы больных с генитальными язвами и охарактеризовал два типа шанкра: твердый (плотный) шанкр, обычно сопровождавшийся системными симптомами и признаками, и мягкий (неплотный) шанкр, являющийся только местным заболеванием, которое могло повторяться у некоторых больных несколько раз. До сих пор он повторял Рикора, но сумел пойити дальше, утверждая, что с помощью "конфронтации" - выявления контактов, как это называют сегодня, можно доказать, что каждый вид шанкра связан со сходными поражениями у сексуальных партнеров, как у тех, которые могли передать болезнь пациенту, так и тех, кому, в свою очередь, мог передать болезнь пациент:

"Если сравнить всех тех, у кого имелся шанкр, сопровождающийся системным сифилисом, с теми, кто передали им инфекцию, или с теми, кому они ее передали, то можно обнаружить, что все эти лица без исключения имели шанкр, сопровождавшийся системными признаками. У них никогда не обнаруживалось шанкра, ограниченного только местными проявлениями. Если, наоборот, сопоставить лиц с шанкром без признаков системного сифилиса спицами, которые инфицировали этих больных, или с теми, кого инфицировали они, можно обнаружить, что все они без исключения имели шанкр с проявлениями только в месте первичного заражения" [5].

Бассеро сравнил "сифилитический шанкр" с "язвой нагноившегося бубона" и предложил концепцию "двойственности шанкра", в результате чего клинические исследования чрезвычайно усложнились. Но все закончилось той же неразберихой, которая сопровождала этот вопрос с XVI столетия. Его идеи были подтверждены другим учеником Рикора - Фрэнсисом Клерком, который отмечал, что, если лица с установленным сифилисом были инокулированы материалом, взятым из отделяемого сифилитической язвы, то заражения не наступало, в то время, как при введении материала из мягкого шанкра почти всегДа следовало появление подобных поражений. Клерк предложил термин "шанкроид" чтобы показать связь с шанкром, т. к. он был уверен, что "мягкие язвы" вызывались сифилитическим микробом [6].

Джозеф Ролле (1824-1894) был другим известным французским сифилидологом, который изучал шанкроид. В 1887 г. он получил должность профессора гигиены и занимал ее до конца своей профессиональной деятельности, тем не менее его достижения в венерологии были весьма значительны. Он определил инкубационный период сифилиса, обнаружил, что сифилис заразен во второй стадии, и был среди тех, кто первым заметил, что сифилис можно передать путем вакцинации. Он подтвердил мнение Бассеро о том, что шанкроид и сифилитические язвы являются разными заболеваниями. Он писал, что шанкроидные язвы могут повторяться у одних и тех же лиц, а сифилитический шанкр - нет: он может быть передан только лицу, не имеющему сифилиса. Ролле обнаружил ряд трудно классифицируемых случаев, когда шанкр аутоинокулировался, а признаки вторичного сифилиса развивались позднее. Он объяснил эти случаи существованием смешанного шанкра из-за одновременной инфекции "вирусами" обеих инфекций [7]. Работы Ролле в конечном итоге убедили Рикора, что Бассеро был прав, и свое согласие с существованием шанкроида и смешанного шанкра он подтвердил в книге, которую опубликовал с Фурнье в 1858 г. Ко времени написания Лансеру в 1866 г. трактата о сифилисе, он уже мог представить некоторые данные об относительной частоте заболеваемости твердым и мягким шанкром и сообщить, что последний встречается в 2-4 раза чаще. Он придавал особое значение прогрессирующим деструктивным особенностям шанкроида и опасности фагеденической язвы, которая может осложнить его, противопоставляя гнойный аденит, встречающийся при шанкроиде, безболезненному, твердому, "истинно сифилитическому бубону" [8]. В отличие от Бассеро, многие авторы утверждали, что шанкроид гораздо реже встречается у женщин, чем у мужчин, и что у многих женщин - партнерш мужчин с несомненным шанкроидом, включая тех, которые передали болезнь мужчинам, не обнаруживали клинических проявлений болезни. Эта еще одна черта шанкроида была проиллюстрирована в следующем сообщении Рикора:

"Замужняя пара пригласила друга обедать. Все шло обычным порядком до тех пор, пока не обнаружилось, что в доме нет сыра, и муж вышел, чтобы купить его. Гость воспользовался его отсутствием и нарушил правила гостеприимства. Через несколько дней у мужа проявился шанкроид, и он обратился к Рикору за советом. Рикор обследовал его жену и не обнаружил у нее болезни, но получил признание о ее контакте с гостем, который находился у него на лечении по поводу шанкроида"[9].

Точка зрения Бассеро и Ролле относительно "двойственности шанкра" была признана во Франции, особенно после того, как она была подтверждена Рикором, но это не положило конец контрверсиям о природе шанкроида, и беспочвенные дискуссии о нем продолжались еще в течение 20 лет. В них участвовали Видаль де Кассис в Париже, фон Бареншпрунг в Берлине, Хебра в Вене, Кебнер в Бреслау, Гетчинсон в Англии и Бамстед в США. Дискуссия касалась вопроса о том, может ли и при каких обстоятельствах материал из генитальных язв вызывать подобные поражения у донора или другого лица. Были проведены многочисленные эксперименты, для инокуляции использовали гной из негенитальных абсцессов и акне. Как можно было ожидать, в этих исследованиях были получены данные, которые трудно было интерпретировать.

Однако результаты экспериментов, проведенных почти одновременно Байденкапом в Кристиане и Кебнером в Бреслау, были поразительны. Они показали, что материал из твердого шанкра редко "прививался" при аутоинокуляции, но если язва была механически или химически раздражена и наблюдалось массивное нагноение, аутоинокуляция приводила к образованию пустул, из которых можно было делать последующие серии инокуляций. Современный читатель подумает, что эти эксперименты показывают, что вторичная пиогенная инфекция может действительно серийно передаваться, однако в то время они были интерпретированы следующим образом: "мягкий шанкр является острым воспалительным проявлением сифилитической инфекции". Как выразился Цинзер, "результаты Байденкапа и Кебнера были подобны разорвавшейся бомбе и вызвали большие потери в рядах дуалистов" [10]. Некоторые из скептиков не отказались полностью от дуализма, но, как было сказано архиепископом Кентерберийским, они "сдавали свои позиции". Например, американские врачи Бамстед и Тейлор писали в 1883 г.:

"Шанкроид не зависит от специфического только ему присущего инцЪекционного начала и не способен генерироваться de novo. В большинстве случаев на практике мы сталкивались с тем, что шанкроид происходит от шанкроида, но он может возникать, в особенности у ослабленных по какой-либо причине лиц, при инокуляции материала из воспалительных поражений, либо простых, либо сифилитических, и в последующем передаваться от одного индивидуума к другому как шанкроид" [11].

Предположение о том, что болезни гениталий могут возникнуть в результате неспецифического раздражения, уже использовалось для объяснения появления гонореи или остроконечной кондиломы. Бамстед и Тейлор продолжали проводить "интересную аналогию", как оказалось на деле ошибочную:

"Мы сейчас знаем, что гонорея может быть вызвана любым простым раздражени-! ем, но особенно гноем из уретральных или i других воспаленных слизистых оболочек... Мы полагаем, что происхождение шанкроида подобно происхождению гонореи".

Проблемы, связанные с генитальными язвами, вставшие перед венерологами в XIX столетии, не трудно понять. Ряд изучаемых ими поражений был связан с сифилисом, ряд - с шанкроидом, а некоторые не были связаны ни с тем, ни с другим. Даже сегодня причина многих генитальных язв не известна, их клинические особенности при специфических инфекциях очень разнообразны. Достижения Бассеро и Ролле, работающих практически без поддержки лабораторных исследований, были значительны, но, к несчастью, методы инокуляции, так широко использовавшиеся ими, имели очень существенные изъяны из-за недостаточного понимания иммунологии. В дальнейшем быстрое развитие бактериологии привело к тому, что в 1889 г. был открыт возбудитель шанкроида.

Август Дюкрей (1860-1940) изучал медицину в Неаполе, позднее стал профессором дерматологии в Пизе, потом в Генуе и, наконец, в Риме. Его метод был оригинален. Дюкрей заметил, что при микроскопическом исследовании гноя, взятого из шанкроида, выявляется множество различных микроорганизмов. Он очищал этот материал путем его инокуляции в предплечье этого же пациента. Материал из полученной язвы реинокулировался вновь, и таким образом ученый мог пассировать бактерии много раз. Бактерии, контаминирующие материал, погибали и, наконец, Дюкрей смог описать короткие палочки с закругленными концами, позднее названными Haemophilus ducreyi, которые, как он утверждал, и являлись возбудителями болезни [12]. Его открытие было подтверждено тремя годами позднее, когда Унна (1850-1929) описал скопления грамотрицательных палочек - характерные "косяки рыбы" - в шанкроидных язвах [13]. Впоследствии, в течение многих лет этот микроорганизм называли бациллой Унна - Дюкрея. Сам Дюкрей не достиг успеха в культивировании этого микроорганизма на искусственных питательных средах, но к 1900 г. это было сделано, а в следующем году патогенность микроорганизма была подтверждена с помощью инокуляции животным [14]. Тем не менее в лабораторной диагностике шанкроида оставалось еще много проблем. Широко использовалась окраска мазков по Граму, но она часто давало ошибочные результаты, а культуральные исследования в лучшем случае подтверждали только две трети клинических диагнозов. Некоторые клиницисты, считающие, что шанкроид является только одним из типов венерических язв и способен к аутоинокуляции, использовали этот метод. Другим диагностическим методом являлся тест замедленной гиперчувствительности. Он был предложен в 1913 г. Ито, работающим с Бруком в лаборатории Нейссера [15], и усовершенствован Реенштерном в Институте Пастера в 1923 г. Он представлял собой интрадермальную инокуляцию либо убитых микроорганизмов из гноя мягкого шанкра, либо культур Н. ducreyi; при этом появление выпуклой папулы означало положительный результат [16]. Однако тест Ито - Реенштерна имел ограниченное применение; хотя он оказывался положительным более, чем у двух третей пациентов с шанкроидом, это происходило лишь на последнем этапе заболевания, а затем тест оставался положительным в течение многих лет. Это осложняло точную диагностику последующих генитальных изъязвлений.

Трудности, связанные с лабораторной диагностикой, приводили к тому, что еще долгое время после открытия Н. ducreyi шанкроид диагностировали на основе клинического обследования, как это было в XIX столетии. Не удивительно, что роль Н. ducreyi как возбудителя все еще вызывала сомнение. Например, Британский комитет медицинских исследований сообщил в 1918 г., что "не обнаружено достаточных доказательств, что та патология, которая в клинике известна как мягкая язва, является специфической болезнью, индуцированной специфическим микроорганизмом", и в 1935 г. в Бюллетене общественного здравоохранения США было подтверждено это положение. В 1940-1950 гг. были предприняты дальнейшие усилия для определения условий роста Н. ducreyi и улучшения бактериологической диагностики шанкроида, что было особенно важно в связи с отсутствием ясности в вопросах его эпидемиологии. Преобладание случаев болезни у мужчин позволило предположить, что должна существовать устойчивая связь заболеваний у мужчин с бессимптомной инфекцией у женщин, с которыми они имели половые контакты. Надежные культуральные исследования Н. ducreyi могли бы помочь подтвердить это, и в случае успеха можно было бы осуществлять контроль, как это делается при гонорее.

Но прогресс в этой области шел очень медленно, и до настоящего времени первичное выделение микроорганизмов из пораженных гениталий вызывает большие трудности. Эпидемиология шанкроида во многих отношениях еще остается не совсем ясной, но в настоящее время существует уверенность, что лица, которые способны к передаче инфекции другим, могут иметь бессимптомно протекающее заболевание; существование бактерионосителей, не имеющих клинических проявлений, до сих пор обсуждается [17]. В последнее время увеличение интереса к шанкроиду объясняется наличием связи между генитальными язвами и передачей вируса иммунодефицита человека.

До появления противобактериальных средств лечение шанкроида было проблематичным. Применялось обрезание, затем регулярное обмывание антисептиками, содержимое бубонов аспирировалось. Течение болезни часто затягивалось, рецидивы были обязательным явлением. В 1938 г. были впервые использованы сульфаниламиды.

Они значительно сократили время лечения. Сульфаниламиды применяли во время Второй мировой войны и в течение многих лет после нее [18]. Хотя заболеваемость шанкроидом в тропических и субтропических странах по-прежнему высока, в Европе и Северной Америке она снизилась и большинство случаев в этих регионах являются привозными, однако возможны небольшие локализованные вспышки. Причины снижения заболеваемости этой одной из самых распространенных венерических болезней возможно связаны с улучшением жизненных условий и половой гигиены; шанкроид всегда был более распространен в группах лиц с низким социо-экономическим статусом и у лиц, контактирующих с проститутками. Поэтому и само заболевание воспринималось врачами с некоторой неприязнью. В 1943 г. один из них писал:

"Это болезнь непросвещенных и обычно бедных слоев общества и чаще всего возникает у лиц, ведущих беспорядочный образ жизни. Она следует по пути путешествий, танцевальных марафонов и карнавальных шоу, бродяжничества. С появлением "путешествующих девочек", публичных домов на колесах, скитающихся бездомных и ведущих лагерный образ жизни шанкроид стал болезнью проселочных дорог... Это болезнь нечистоплотности, людей, недостаточно часто пользующихся водой и мылом, особенно когда половой контакт происходит на ходу".

 

Литература

1. Lanfranchi (Lanfranc of Milan) (1490). Chirurgia Magna et parva, Venice. Translated by C.C. Mettler (1947) History of medicine, Blakiston, Philadelphia, 617.

2. Hunter J (1786). A Treatise on the Venereal Disease. London, 215-221.

3. Carmichael R(1825). An essay on the venereal diseases. London. Quoted Lancereaux E (1868) A treatise on syphilis, vol 1, translated by G. Whitley. New Sydenham Society, London, 97.

4. Ricord P (1838). Traite pratique des maladies veneriennes. Paris.

5. Bassereau L(1852). Traite des affections de la peau symptomatiques de la syphilis. J-B Bailliere, Paris, p 197. Translated by A.L Bloomfield (1958). A bibliography of internal medicine. University of Chicago Press, Chicago, 309-310.

6. Clerc F-F (1885). Considerations nouvelles sur la chancre infectant et le chancroid. Union Med 9:509.

7. Rollet J (1861). Recherches cliniques et experimental sur la syphilis, le chancre simple et la blennorrhagie. J-B Baillere et fils, Paris.

8.. Lancereaux E (1868). A treatise on syphilis. Op. cit. (5), 95-117. 9. Bumstead FJ, Taylor RW (1883). The pathology and treatment of venereal diseases, 5th edn. Henry C. Lea's Sons, Philadelphia, 344-345.

10. Zinsser F (1870). The doctrines of unicism and dualism of the syphilitic contagion. Am J Syph Dermatol 1: 220-239.

11. Bumstead FJ, Taylor RW (1883). Op. cit. (13), 48-49.

12. DucreyA (1889). Experimentelle Untersuchungen uber der Austeckungsstoff des weichen Schenkers und uber die Bubonen. Mschr Prakt Germ 9: 387.

13. Unna PG (1892). Der Streptobacillus des weichen Schankers. Mschr Prakt Darm 14:24.

14. Sullivan M (1940). Chancroid. Am J Syph 24:482-521.

15. Ito T (1913). Klinische und bacteriologische Studien uber Ulcus Molle und Ducreysche Streptobazillen. Arch Dermatol Syph 116: 341-374.

16. Greenblatt RB, Sanderson ES (1938). The intradermal chancroid bacillary antigen test as an aid in the differential diagnosis of the venereal bubo. Am J Surg 41: 384-392.

17. McEntegart MG, Hafiz S, Kinghorn GR (1982) . Haemophilis ducreyi infections: time for reappraisal. J Hygiene (Camb) 89: 467-478.

18. King A (1964). Recent advances in venereology. Churchill, London, 295-303.

_______________________________

(1)J.D. Oriel, MD, The Scars of Venus. A History of Venereology. Springer-Verlag London Limited 1994, Department of Medicine, Univesity College and Middlesex School of Medicine, 5 University Street, London WC1E 6JJ, UK, 103-110.

К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" ╧5 1996 г.

Отзывы, раздел: Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧5 1996 г.:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>