ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧5 1996 г.
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ╧5 1996 г.

Обзорная информация

Рекомендации по лечению шанкроида

Дж.М. Шульте, Дж.П. Шмид(1)
С момента опубликования в 1989 г. Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Руководства по лечению заболеваний, передаваемых половым путем, были описаны изменения в эффективности рекомендуемых и альтернативных схем лечения инфекций, вызываемых Haemophilus ducreyi. Из рекомендуемых препаратов эритромицин продолжает оставаться эффективным. Несмотря на полученные в Соединенных Штатах данные^ об эффективности однократной дозы цефтриаксо-на, согласно результатам ограниченных наблюдений, проведенных в Кении, при использовании этой схемы наблюдались случаи неудачного лечения. Что касается альтернативных схем, то случаи неудачной терапии триметоприм-сульфаметоксазолом имели широкое распространение, а для дальнейшей оценки эффективности схем с применением амоксициллина/клавулановой кислоты и ципрофлоксацина исследований проведено недостаточно. Из новых противомикробных препаратов азитромицин показал высокую эффективность в Соединенных Штатах, однако в других странах не было проведено его детальной оценки. Флероксацин оказался высокоэффективным в условиях Кении. Полученные в Африке данные указываают на то, что пациенты, инфицированные вирусом иммунодефицита человека, хуже отвечают на терапию, чем неифицированные, а больные с интактной крайней плотью хуже чем те, у которых было произведено обрезание.

С момента опубликования в 1989 г. Центрами по контролю и профилактике заболеваний (CDC) Руководства по лечению заболеваний, передаваемых половым путем (ЗППП) [1], во многих крупных городах Соединенных Штатов шанкроид стал эндемичным заболеванием; при этом широко распространена неполная регистрация этой инфекции [2]. За пределами США, особенно в развивающихся странах, шанкроид относится к обычным заболеваниям. Эффективная антимикробная терапия шанкроида, особенно в эндемичных регионах, имеет важное значение, так как Haemophilus ducreyi вызывает образование генитальных язв, облегчающих передачу вируса иммунодефицита человека (ВИЧ).

В этой работе мы приводим обзор литературы последних лет по лечению шанкроида, которая легла в основу Рекомендаций по лечению ЗППП 1993 г. издания. В нашем обзоре рассматриваются три вопроса: (1) Какие противомикробные препараты следует использовать для лечения больных шанкроидом? Проявляет ли Н. ducreyi устойчивость in vitro к тем противомикробным препаратам, которые сейчас рекомендуются для лечения шанкроида, или к другим агентам, которые могли бы быть полезны в терапевтическом смысле? Какова эффективность in vivo рекомендуемых в настоящее время схем или других препаратов, которые могут обладать терапевтической эффективностью? (2) Отличается ли характер ответа на терапию у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-отрицательных больных шанкроидом? (3) Насколько успешно лечение шанкроида у женщин с помощью рекомендуемых сейчас схем лечения?

Методы

С помощью базы данных MEDLINE были отобраны статьи по лечению шанкроида, которые были опубликованы в журналах, включенных в Index Medicus с 1988 по декабрь 1992 г.. Поскольку обзор по лечению шанкроида для Руководства по лечению ЗППП 1989 г. включал все работы за 1987 г. [3], ссылки из более раннего обзора обсуждаются только в том случае, когда они необходимы для обеспечения исторической перспективы или при отсутствии достаточных данных в последние годы. Ключевыми словами для поиска литературы были: Haemophilus ducreyi, шанкроид, ко-трансмиссия с ВИЧ-инфекцией, терапия, язвенная болезнь гениталий, цефалоспорины, хинолоны, макролиды, сульфаниламиды, однодозовая терапия и антибиотики. В обзор литературы были также включены тезисы по лечению шанкроида, опубликованные для конференций Международного общества специалистов в области ЗППП (1989 и 1991 гг.), Междисциплинарных конференций по противомикробным препаратам и химиотерапии (1985-1992 гг.) и Международных конференций по СПИДу (1988-1992 гг.). Также были использованы 2 статьи с важной информацией по лечению, опубликованные в 1993 г. и включенные в другой обзор литературы [4], а также две журнальные статьи 1993 г., касающиеся результатов исследования чувствительности Н. ducreyi к противомикробным агентам [7,8].

Статьи и тезисы, содержащие сведения по лечению шанкроида, включались даже в том случае, когда заболевание не было подтверждено выделением культуры; однако мы особо отмечали, когда все клинические случаи были подтверждены бактериологически. Эффективность определялась на основе расчета процентной доли случаев клинического и/или бактериологического излечения от числа пациентов, доступных для последующего врачебного наблюдения. Результаты исследований антибиотикорезистентности штаммов Н. ducreyi с трудом поддаются сравнению, так как МИК для них не отработаны.

Результаты

Предложены следующие рекомендации по использованию противомикробных препаратов для лечения шанкроида.

Цефтриаксон и другие цефалорспорины. Из группы цефалоспоринов только цефтриаксон и цефотаксим (которые имеют сходные профили противомикробной активности in vitro [9]) испытывались на активность in vitro в отношении Н. ducreyi. Цефтриаксон, впервые рекомендованный для лечения шанкроида в Руководстве по лечению ЗППП CDC 1985 г., сохраняет активность в отношении Н. ducreyi. В 10 работах, опубликованных после 1988 г., было показано, что все исследованные штаммы И. ducreyi сохранили чувствительность к этому препарату (таблица 1) [6-16].

 

Таблица 1
МИК антибиотиков, рекомендованных для печения шанкроида
 
Ссылки
Антибиотик
Диапазон

МИК (мкг/мл)

[6-16] Цефтриаксон 0,005-0,12
[7,8,13,14,17] Эритромицин 0,002-0,25
[7,8,13,14,17,18] Азитромицин 0,003-0,06
[7,11-14,19-21] Ципрофлоксацин 0,0005-0, 5
[10-22] Норфлоксацин 0,048-16,0
[11-23] Флероксацин 0,03-0,125
[8,13,22] Офлоксацин 0,016-2,0
[17,22] Эноксацин 0,015-8,0

 

В четырех работах, выполненных после 1989 г., показано, что цефтриаксон обладает отличной клинической эффективностью при в/м введении в однократной дозе. 10 пациентов в г. Хьюстоне, от которых были выделены культуры Н. ducreyi, прошли курс лечения однократной дозой цефтриаксона (250 мг или 500 мг); у всех излечение отмечалось в течение 4 нед [24]. Описаны случаи излечения 7 пациентов из Канады одной в/м дозой цефтриаксона 250 мг [16], а также трех больных из Европы при использовании 1 г цефтриаксона при в/в введении [25]. При испытаниях в различных центрах Соединенных Штатов были вылечены все пациенты (71), получившие в/м 250 мг цефтриаксона, что было подтверждено при последующем обследовании спустя 6-8 дней [26]. Результаты этих недавних исследований в Северной Америке и Европе совпадают с результатами ранее выполненной в Кении работы, в которой показатели эффективности цефтриаксона при в/м введении составили 97 и 98% (дозы соответственно 250 и 500 мг) и 98% - для в/в цефтриаксона (доза 1 г) [27]. В Таиланде проведено исследование на 25 бактериологически подтвержденных случаях, в котором сообщалось о 100%-ной эффективности в/м цефтриаксона (доза 250 мг) [28]. Однако в другой работе, выполненной в Кении в 1993 г., эффективность в/м дозы цефтриаксона 250 мг при лечении 133 мужчин с бактериологически подтвержденным диагнозом составила только 35% [6]; несмотря на то, что неудача терапии была обусловлена инфицированием пациентов ВИЧ, показатель излеченности у ВИЧ-серонегативных больных составил всего 73%. Все изученные культуры Н. ducreyi оказались чувствительными к цефтриаксону.

Цефотаксим также эффективен при лечении шанкроида, но адекватная схема лечения, очевидно, требует использования многократных доз. В одном из исследований однократная в/м доза 1 г привела к излечению только 12 (60%) из 20 больных, но три последовательные ежедневные дозы - к излечению 19 (95%) из 20 [29]. В другой работе при использовании одной дозы цефотаксима было излечено только 10 (53%) из 19 больных [30].

Оценка терапевтической эффективности других цефалоспоринов при лечении шанкроида не проводилась. Период полувыведения цефтриаксона из сыворотки (7-9 ч) значительно продолжительнее такового (0,9-2,8 ч) других препаратов этого класса антибиотиков 3-го поколения [31], что делает последние менее пригодными для терапии.

Макролидные/азалидные противомикробные препараты. Эритромицин - антибиотик группы макролидов, рекомендуется для лечения шанкроида с 1982 г [32] и продолжает оставаться активным в отношении И. ducreyi (таблица 1) [7,8,13,14,17]. Только из Малайзии поступали сообщения о штаммах Н. ducreyi, резистентных к эритромицину [33]; однако эти изоляты были потеряны, что не позволило подтвердить данные, касающиеся МИК.

В руководстве по лечению ЗППП 1989 г. рекомендовалось пероральное применение эритромицина (по 500 мг 4 раза в день в течение 7 дней) для лечения шанкроида. В выполненной в Индии работе на 30 больных шанкроидом сообщалось, что введение стеарата эритромицина (4 раза в день в течение 7-10 дней) привело к излечению всех больных [34]. Трое больных в Далласе, которые получали эритромицин (500 мг 4 раза в день в течение 1 недели) через 14 дней вылечились [35]. Исследование, проведенное в Южной Африке на 51 больном с культурально подтвержденным диагнозом, показало также эффективность схемы введения эритромицина в дозе 500 мг 3 раза в день в течение всего 5 дней [36].

Азитромицин - азалид, который отличается от эритромицина присутствием атома азота в макролидном агликоновом кольце [37], также активен в отношении Н. ducreyi. Период полувыведения азитромицина из тканей гениталий составляет 67 часов [38], причем все испытанные штаммы Н. ducreyi оказались чувствительными к азитромицину (таблица 1) [7,8,13,17,18]. В цитированном выше многоцентровом испытании, проведенном в Соединенных Штатах, азитромицин оказался столь же эффективен, как и цефтриаксон: излечение наступило у всех больных (71), которые получили перорально однократно 1 г этого антибиотика [26].

Триметоприм с сульфаниламидами. За период, прошедший с 1989 г. [3], Н. ducreyi стал менее чувствителен in vitro к триметоприм-сульфаметоксазолу (ТМП-СМЗ), что нашло отражение в уменьшении его клинической эффективности. В отчете из Таиланда 1990 г. для триметолрима указаны МИК50 - 1 мкг/мл, МИК90 - 9 мкг'мл, а для сульфаметоксазола - МИК50 - 512 мкг/мл, МИК90 -1024 мкг/мл [15]. В выполненной в США в 1992 г. работе сообщалось, что МИК50 триметоприма составляет 0,25-4,0 мкг/мл, а МИК90 - 2,0-8,0 мкг/мл; эти показатели были обусловлены резистентностью плазмидного типа [13]. При исследовании изолятов из США и Таиланда в 1993 г. МИК50 для триметоприма составила 0,015-4,0 мкг/мл, а МИК90 - 0,5-32 мкг/мл [8]. Авторы обоих сообщений не рекомендовали использование одного триметоприма или его комбинации с сульфаметоксазолом [8,13].

Клиническое изучение ТМП-СМЗ, проводившееся с 1989 г, установило, что эффективность этой комбинации варьирует. В 1989 г. в Южной Африке были излечены 87 (92%) из 95 и 78 (93%) из 78 мужчин с бактериологически подтвержденным диагнозом после введения триметаприм-сульфаметрола (одна доза 1500 мг/ 1200 мг или 1000 мг/800 мг соответственно)[39]. В 1990 г. в Индии применение комбинации триметоприма/сульфаниламида в течение 7-10 дней привело к излечению 26 (93%) из 28 пациентов клиники ЗППП [34]. В 1990 г. в Канаде с помощью ТМП-СМЗ удалось вылечить всех включенных в исследование пациентов (7 человек), но наблюдение после лечения основывалось только на личных сообщениях [16]. Напротив, проведенное в 1990 г. в Таиланде исследование показало, что 7-дневная схема применения ТМП-СМЗ (160 мг/800 мг 2 раза в день) привела к излечению только 64 (50%) из 127 пациентов с бактериологически подтвержденным диагнозом [40]. В 1992 г. в Найроби 3-дневный курс ТМП-СМЗ привел к излечению только 26 (70%) из 37 неинфицированных ВИЧ мужчин с бактериологически подтвержденным диагнозом шанкроида [23].

Хинолоны. Многочисленные лабораторные исследования in vitro подтвердили чувствительность всех штаммов Н. ducreyi к хинолонам (таблица 1)[7,8,10-15,19-21,23]. Профили чувствительности штаммов Н. ducreyi из Соединенных Штатов дают основание предположить, что ципрофлоксацин и, возможно, офлоксацин представляют собой наиболее приемлемые для лечения шанкроида препараты этого класса.

В руководстве по лечению ЗППП 1989 г. пероральное применение ципрофлрксацина (500 мг 2 раза в день в течение 3 дней) было рекомендовано в качестве альтернативной терапии шанкроида. С 1989 г. не опубликовано ни одного результата серийных или выборочных испытаний ципрофлоксацина, хотя и сообщалось об успешном лечении этим препаратом одного пациента [24]. Имелись сообщения о смешанных результатах более ранних испытаний однократной или многодозовой терапии ципрофлоксацином. В 1987 г. Naamara с соавт. [41] сообщили об излечении всех 40 больных с бактериологически подтвержденным диагнозом, которые принимали ципрофлоксацин перорально (500 мг 2 раза в день в течение 3 дней) и 42 (95%) из 44 мужчин, которые принимали его в однократной дозе 500 мг [41]. По сообщению Traisupa с соавт., были излечены все 18 пациентов с бактериологически подтвержденным диагнозом, которые однократно принимали дозу 500 мг, хотя излечение в некоторых случаях наступало в сроки, превышающие 2 недели [21]. В проведенном в Таиланде исследовании одна доза 500 мг излечила всех 43 больных мужчин, от которых культуры не были выделены, но отмечались клинические проявления шанкроида [20]. Другие исследователи показали, что однократная доза ципрофлоксацина 500 мг излечивает только 40 (85%) из 47 пациентов, а доза 1 г -100% из 42 пациентов [39].

Эноксацин появился на рынке США с 1989 г., то есть с момента издания Руководства по лечению ЗППП. Однако с тех пор не было опубликовано результатов ни одного нового испытания его эффективности при лечении шанкроида. В проведенном в 1988 г. в Кении исследовании эноксацина для перорального применения (400 мг каждые 12 часов, 3 дозы) лечение оказалось эффективным у 65 (89%) из 73 пациентов, от которых были выделены культуры [19]. В Германии также была документирована эффективность эноксацина (400 мг 2 раза в день, периодичность приема не указана); все пациенты были излечены в течение 7-12 дней [42].

Флероксацин был испытан в различных дозировках. В Найроби применение перорального флероксацина (400 мг в однократной дозе) привело к излечению или клиническому улучшению у 34 (94%) из 36 мужчин с культурально подтвержденным диагнозом [23]. McDonald с соавт. [43] показали, что применение перорального флероксацина в однократной дозе 200 мг или 400 мг у мужчин, от которых были выделены культуры, привело к излечению или улучшению у 23 (88%) из 26 и у 18 (78%) из 23 пациентов соответственно [43]. В 1993 г. при применении перорального флероксацина (400 мг в однократной дозе) было излечено 50 (86%) из 58 мужчин, не инфицированных ВИЧ и с бактериологически подтвержденным диагнозом; однако при использовании многодозовой схемы (400 мг 1 раз в день в течение 5 дней) для лечения ВИЧ-положительных пациентов только 15 (68%) из 22 человек были излечены [5].

В последние годы не было опубликовано данных клинических исследований по эффективности других фторхинолонов (норфлоксацина, офлоксацина или розоксацина) при лечении шанкроида

Амоксициллин с ингибитором бета-лактамазы. За период между 1976 и 1986 гг. более 95% из 800 штаммов Н. ducreyi, выделенных на четырех континентах, продуцировали бета-лактамазу [44]. Таким образом, эффективное ингибирование бета-лактамазы определяет успех терапии амоксициллином. В трех недавних лабораторных исследованиях in vitro по определению чувствительности Н. ducreyi к противомикробным препаратам был проведен анализ эффективности амок-сициллина/клавулановой кислоты. Motley с соавт. [13] при тестировании 94 выделенных в США штаммов показали, что МИК50 амоксициллина/клавулановой кислоты составляет 2,0-4,0 мкг/мл, а МИК90 - 4,0-8,0 мкг/мл. Эти данные позволили авторам сделать вывод о необходимости осторожного использования этой комбинации антибиотиков. В работе 1993 г., сделанной в Новом Орлеане, МИК50 для указанной комбинации препаратов составляла 1-2 мкг/мл, а МИК90 - 2-5 мкг/мл [7]; в другом исследовании на 54 изолятах, выделенных в США и Таиланде, МИК60 составляла 2 мкг/мл, а МИК90 -8 мкг/мл [8].

О новых клинических испытаниях эффективности амоксициллина/клавулановой кислоты в отношении Н. ducreyi не сообщалось. В 1982 г. проведено исследование по оценке 2 различных доз амоксициллина/клавулановой кислоты, каждая из которых применялась 3 раза в день в течение 7 дней при лечении бактериологически подтвержденного шанкроида у мужчин; первая схема (500 мг/125 мг) привела к излечению или улучшению состояния у всех 28 пациентов, а вторая (500 мг/250 мг) - у 26 из 27 [45]. В результате выполненной в 1986 г. в Кении работы установлено, что при перо-ральном приеме амоксициллина/клавулановой кислоты по схеме 500 мг/250 мг каждые 8 часов в течение 3 дней излечение наступило у 42 (95%) из 44 пациентов с бактериологически подтвержденным диагнозом [46].

Спектиномицин. Несмотря на то, что показатели МИК спектиномицина не всегда позволяют прогнозировать клинический исход заболевания, высокие значения МИК вызывают беспокойство по поводу клинической эффективности препарата. При тестировании в 1990 г. 76 штаммов Н. ducreyi из Южной Африки показатели МИК50 составили 16,0 мкг/мл [36]. При изучении в 1992 г. 94 штаммов из США МИК50 составляла 4,0-16,0 мкг/мл, а МИК90 - 8,0-32,0 мкг/мл, причем вариации МИК соответствовали присутствию определенных плазмид [13]. В более ранних работах сообщалось, что показатели МИК варьируют от 4,0 мкг/мл до 32,0 мкг/мл [3].

В нескольких исследованиях была подтверждена достаточно высокая эффективность спектиномицина при в/м введении В 1990 г. в Южной Африке 48 (87%) из 55 пациентов с бактериологически подтвержденным диагнозом дали положительный ответ на лечение по этой схеме, что указывает на значительно более низкую эффективность такой же схемы применения эритромицина, применявшегося для лечения другой группы больных [47] В Таиланде применение 2 г спектиномицина в/м позволило вылечить 127 (98%) из 129 пациентов, от которых были выделены культуры [40]. В Колумбии в 1992 г. 40 (98%) из 41 пациента были излечены в течение 1 недели после в/м применения 2 г спектиномицина [48].

Другие противомикробные препараты. Тиамфеникол является производным орального хлорамфеникола, не обладающим гематологической токсичностью; показано, что этот препарат, хотя и недоступный в Соединенных Штатах, эффективен при лечении шанкроида. По результатам выполненной в 1982 г работы, однократная доза перорального тиамфеникола 2,5-3,75 г излечивала 89% из 55 пациентов [49], а в работе 1986 г доза в 5 г - 94% из 437 больных [50]. Рифампин при изолированном применении или в комбинации с триметопримом показал удовлетворительную эффективность [51], однако обеспокоенность по поводу возможного развития антибиотикорезистентности ограничила его применение [3,51].

Продолжительность терапии и доказательство успеха. Лечение оценивается как успешное при условии быстрого исчезновения Н. ducreyi из генитальных язв и последующего заживления всех язв и бубонов Необходимо использование схем лечения, которые обеспечивают уровни содержания препарата в крови и тканях, превышающие МИК для Н.ducreyi, по меньшей мере в течение 36-48 часов [3,52].

Успешный терапевтический ответ обычно проявляется уменьшением чувствительности и болей в области язвенных поражений в течение 48-72 часов [51,53] Подобное клиническое улучшение также соответствовало отрицательным результатам культурального исследования через 72 часа [19]. Полное заживление язв может потребовать до 28 дней [54], но часто происходит в течение 7-14 дней [55,56]. При последующем наблюдении язвы могут появляться вновь [41] у больных с персистирующей инфекцией, они могут также и исчезать и без дополнительного лечения [6]

Влияние обрезания на эффективность терапии. Интактная крайняя плоть может обусловливать повышенную вероятность неудачного лечения [57] Несмотря на то, что только в немногочисленных исследованиях сообщается о зависимости ответа на лечение от обрезания, Tyndall с соавт. [6] представили данные об эффективном лечении однократной дозой цефтриаксона только 18% ВИЧ-инфицированных мужчин с интактной крайней плотью по сравнению с 58%-ной эффективностью у тех, у кого она была иссечена (Р=0,08); однако в другом исследовании, проведенном теми же авторами, не было обнаружено взаимосвязи между обрезанием и эффективностью лечения [5] Ни один из этих исследователей не смог определить причины снижения эффективности антибиотикотерапии у больных шанкроидом, не подвергавшихся обрезанию.

Рекомендуемая противомикробная терапия. В настоящее время рекомендуются следующие схемы лечения шанкроида; в/м цефтриаксон (250 мг в однократной дозе), пероральный азитромицин (1 г в однократной дозе), пероральный эритромицин (500 мг 4 раза в день в течение 1 недели) [58]. В качестве альтернативных схем используют пероральный амоксициллин/клавулановую кислоту (500 мг/125 мг 3 раза в день в течение 1 недели) или пероральный ципрофлоксацин (500 мг 2 раза в день в течение 3 дней).

Фармакокинетика, стоимость и побочные эффекты противомикробных препаратов. В таблице 2 указаны профили фармакокинетики и оптовая стоимость рекомендуемых противомикробных препаратов [59,60]. Не описано серьезных противопоказаний для применения цефтриаксона. Однако поскольку этот препарат должен вводиться в/в или в/м, могут возникать проблемы в странах с высоким уровнем ВИЧ-инфекции и ограниченной поставкой стерильных игл. Имеется некоторая степень перекрестной реактивности между пенициллинами и цефалоспоринами - фактор, который следует учитывать при лечении больных с аллергией к пенициллину [59]. Ципрофлоксацин противопоказан беременным женщинам и лицам моложе 18 лет, поскольку результаты лабораторных исследований на животных дали основание для предположения, что препарат вмешивается в метаболизм коллагена. Уровни содержания ципрофлоксацина в крови могут изменяться, когда пациенты принимают одновременно теофиллин, сукралфат, ранитидин или некоторые антациды и минеральные добавки [59].

 

Таблица 2
Фармакокинетика и стоимость рекомендуемых антибиотиков
Антибиотик
Доза/способ введения
Максимальная концентрация в сыворотке (мкг/мл)1
Период полувыведения
(часы)1
Стоимость курса лечения ( USD)2
Цефтриаксон3
125 мг в/м
12-15
7-8
250 мг в/м
...
...
9,90
500 мг в/м
43
5,8-8,7
...
Ципрофлоксацин
250 мг п/о
1,2
4
2,53
500 мг п/о
2,4
...
3,12
Азитромицин
1 г п/о
1,6
68
32,50
Эритромицин
500 мг п/о
2-4
2-3
1.15
Амоксициллин
250 мг п/о
4,4
1,3
2,56 4
500 мг п/о
7,6
...
Клавулановая
кислота
125 мг п/о
2,3
1
п/о - перорально
1 Данные из [59].
2 Данные из [60].
3 Наименьшая доступная доза 250 мг. Стоимость не включает цену игпы, шприца и растворителя.
4 Стоимость комбинации амоксициллина (250 мг) и клавулановой кислоты (125 мг).

 

Различия в эффективности терапии у ВИЧ-инфицированных и ВИЧ-серонегативных больных шанкроидом. На основании данных, полученных главным образом в развивающихся странах, стало ясно, что некоторые больные, страдающие одновременно шанкроидом и ВИЧ-инфекцией, требуют более продолжительных курсов лечения, чем не инфицированные ВИЧ. Однако неясно, какие именно из этих больных будут нуждаться в более продолжительных курсах. Тем не менее, было бы логично предположить, что лица с иммуносупрессией (например, вызванной СПИДом) в большей степени нуждаются в интенсивной терапии.

В 7 работах описана эффективность лечения шанкроида в зависимости от ВИЧ-статуса пациентов (таблица 3)[5,6,23,43,61-63].

 

Таблица 3
Результаты испытания терапевтических препаратов у больных с определенным серологическим статусом в отношении ВИЧ-инфекции
 
Ссылки
Лечение (доза)
Число излеченных / число прошедших курс лечения (%)
ВИЧ-положительные
ВИЧ-отрицательные
Значение Р
[43]
Однократная доза флероксацина (200 или 400 мг) 8/11 (73)1 35/37 (95) 0,07
[23]
Однократная доза флероксацина (400 мг) или ТМП-СМЗ (160/800 мг 2 раза в день в течение 3 дней) 2/4 (50)2 49/67 (71) >0,05
[61]
Однократная доза ТМП (1000 мг) с сульфаметопираэином (800 мг) или ТМП (640 мг) с сульфаметролом (1600 мг) 21/263 90/95 (95) <0,01
[62]
Однократная доза ТМП-СМЗ или хинолона 27/39 (69) 111/116 (96) <0,01
[63]
Цефтриаксон (250 мг) или эритромицин (500 мг по 3 раза в день в течение 3 дней) 33/67 (49) 200/251 (80) <0,01
[5]
Однократная доза флероксацина (400 мг) для лечения ВИЧ-отрицательных пациентов или однократная доза (400 мг) ежедневно в течение 5 дней для лечения ВИЧ-положительных пациентов 15/22 (68) 50/58 (86) 0,07
[6]
Цефтриаксон (250 мг) 12/30 (40) 75/103(67) < 0,01
Всего
118/199(59)
610/729 (84)
< 0,01
1ВИЧ-положительный пациент или пациент, у которого сероконверсия произошла во время периода наблюдения после лечения.
2 Все 73 пациента при первоначальном иследовании были ВИЧ-отрицательными; у 4 (17%) из 24 отмечена сероконверсия при тестировании спустя 8 нед после лечения.
3ВИЧ-положительный пациент или пациент, у которого сероконверсия произошла во время периода наблюдения после лечения; у пациентов с сероконверсией отмечались более высокие показатели неудачного лечения (Р < 0,05), чем у оставшихся серонегативными.

 

В одном из этих исследований больные, которые предположительно были инфицированы ВИЧ приблизительно в то же время, что и возбудителем шанкроида, объединялись в одну группу с лицами, инфицированными ВИЧ в течение более продолжительного времени [43]. Две работы были выполнены на больных, которые предположительно почти одновременно заразились и ВИЧ-инфекцией и шанкроидом [23,61]. Представляется вероятным, что влияние ВИЧ-инфекции окажется в последнем случае менее выраженным. Однако в 4 других исследованиях ВИЧ-отрицательные больные сравнивались только с теми, которые до начала лечения шанкроида были инфицированы ВИЧ в течение продолжительного времени; в этих работах показатели неудачного лечения оказались значительно выше в группе ВИЧ-положительных, чем в группе ВИЧ-отрицательных больных.

Результаты сравнительных испытаний эффективности лечения шанкроида у больных с ВИЧ-инфекцией и без нее дают основание для предположения, что ВИЧ-инфицированные лица требуют более продолжительного курса терапии, чем ВИЧ-отрицательные Случаи неудачи терапии отмечены у ВИЧ-инфицированных больных шанкроидом при применении ТМП-СМЗ, цефтриаксона, флероксацина, эритромицина и необозначенного хинолона. В четырех работах, в которые были включены лица с установленной ВИЧ-инфекцией, применялись сравнительно короткие курсы лечения, варьирующие от одной дозы препарата до 5-дневной схемы Эти данные указывают на то, что схемы, обеспечивающие уровни содержания противомикробного препарата в крови, превышающие его МИК в отношении Н. ducreyi в течение только короткого отрезка времени (например, 5 дней и менее), не следует применять для лечения больных шанкроидом, инфицированных одновременно ВИЧ (результаты сравнительных исследований более продолжительных курсов лечения пока не опубликованы). К сожалению, когда врач первый раз встречается с пациентом, он не знает, инфицирован ли тот ВИЧ. Соответственно выбор схемы лечения частично должен зависеть от знания местных особенностей распространения ВИЧ среди больных шанкроидом.

Эффективность рекомендуемых схем при лечении женщин, больных шанкроидом. Несмотря на то, что женщины-проститутки являются важным резервуаром шанкроида [64,65], только в одном исследовании за последнее десятилетие изучалась эффективность противомикробной терапии шанкроида у женщин [66]. Ни одна из схем лечения шанкроида, рекомендуемых в Руководствах по лечению ЗППП 1989 и 1993 гг., не прошла оценку в отношении эффективности при лечении больных женщин, но ее обязательно следует провести.

Заключение

Лечение шанкроида осложняется трудностью постановки точного диагноза. Выделить культуру Н. ducreyi достаточно сложно, причем бактериологические методы не вполне доступны. На характер ответа при лечении может оказать влияние ко-инфекция, вызываемая Treponema pallidum или вирусом простого герпеса. Если бактериологическое подтверждение невозможно, следует поставить клинический диагноз (предпочтительно после исключения при лабораторном тестировании сифилиса и генитального герпеса). Разрабатываются ускоренные методы диагностического тестирования на И. ducreyi с помощью амплификации ДНК в полимеразной цепной реакции и иммуноферментного анализа.

В Соединенных Штатах остаются эффективными две схемы противомикробного лечения шанкроида, рекомендованные в 1989 г. - в/м введение цефтриаксона (250 мг в однократной дозе) и пероральное - эритромицина (500 мг 4 раза в день в течение 7 дней); третья схема - перорапьный азитромицин (1 г в однократной дозе) - также высоко эффективна. Каждая из этих схем имеет свои потенциальные преимущества и недостатки. Несмотря на то, что в проведенных в США исследованиях была установлена высокая эффективность цефтриаксона, в них было включено незначительное число больных ВИЧ-инфекцией. На основании результатов изучения эффективности цефтриаксона в Африке желательно избегать использования однодозовой схемы цефтриаксона для лечения лиц, предположительно инфицированных ВИЧ или, по крайней мере, больных с высокой степенью иммуносупрессии за счет ВИЧ-инфекции. Хотя схемы лечения эритромицином и остаются эффективными, пациент должен применять несколько доз препарата, что часто приводит к побочным эффектам со стороны желудочно-кишечного тракта и затрудняет завершение терапии. Однако продолжительный опыт применения 7-дневной схемы лечения эритромицином показал его высокую эффективность, поэтому он является отличным препаратом выбора для ВИЧ-инфицированных лиц. Азитромицин также показал высокую эффективность, причем к его достоинствам следует отнести пероральное применение в однократной дозе. Однако опыт применения этого препарата ограничен, причем адекватной оценки его эффективности при лечении шанкроида у инфицированных ВИЧ пациентов не проводилось.

В числе альтернативных схем лечения, перечисленных в Руководстве 1989 г., применение перорального амоксициллина/клавулановой кислоты (500 мг/125 мг 4 раза в день в течение 7 дней) или перорального ципрофлоксацина (500 мг 2 раза в день в течение 3 дней), по-видимому, остается эффективным. В США еще не разрешено применение некоторых хинолонов (в частности, флероксацина) и других потенциально альтернативных препаратов. Спектиномицин очевидно эффективен, хотя вероятно и в меньшей степени, чем многодневный курс эритромицина [43]. Одна доза спектиномицина может быть менее эффективна при лечении ВИЧ-инфицированных больных, причем этот препарат не имеет преимуществ по сравнению с цефтриаксоном при в/м введении.

Причины неудач противомикробной терапии шанкроида (включая нарушение схемы лечения), также как и отдельных рецидивов после очевидного излечения, не всегда можно установить, что является предметом дальнейших исследований. Клиницистам, проводящим лечение шанкроида, следует учитывать, что больные с интактной крайней плотью могут отвечать на лечение хуже, чем прошедшие обрезание. Этот факт также требует дальнейшего изучения.

_______________________________

(1)Recommendations for Treatment of Chancroid. Joann M. Schulte, George P.Schmid. Clinical Research Branch, STD/HIV Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, NE, Atlanta, Georgia 30333. Clinical Infectious Diseases 1995; 20(Suppl 1):S39-46.

К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" ╧5 1996 г.

Отзывы, раздел: Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧5 1996 г.:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>