ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧5 1996 г.
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ╧5 1996 г.

Обзорная информация

Бактериальный вагиноз. Обзор методов лечения и возможных клинических показаний для терапии

Джозоф М.Р., Шмид Дж.П.(1)
Мы сделали обзор данных по лечению бактериального вагиноза (БВ), опубликованных в период с 1989 по 1992 г. (статей, появившихся в печати после опубликования в 1989 г. Центрами по контролю и профилактике заболеваний Руководства по лечению ЗППП). На основании данных обзора предполагается, что предпочтительным методом лечения БВ является пероральный прием метронидазола (Мн) (500 мг 2 раза в день в течение 7 дней). Другие эффективные (но альтернативные) режимы лечения включают однократный пероральный прием Мн (2 г), применение вагинального 2%-ного крема клиндамицина (Км) (1 раз в день в течение 7 дней), 0,75%-ного вагинального геля Мн (2 раза в день в течение 5 дней) и пероральный прием Км (300 мг 2 раза в день в течение 7 дней). Полученные данные не подтверждают необходимости рутинного лечения мужчин, половых партнеров женщин с БВ. Целью лечения БВ у беременных должно быть устранение клинических симптомов; сообщения о неблагоприятных исходах беременности у женщин с БВ пока остаются недостаточными для того, чтобы рекомендовать лечение бессимптомных пациенток. Во избежание развития ВЗОМТ следует проводить лечение БВ перед хирургическими абортами независимо от наличия клинических симптомов.

Бактериальный вагиноз (БВ) - это клинический синдром, характеризующийся профузными выделениями из влагалища с неприятным запахом. Это состояние в настоящее время является одной из основных причин инфекционного вагинита [1]. Однако у половины женщин с БВ клинические симптомы заболевания отсутствуют [2]. Состав нормальной влагалищной флоры при БВ у женщин претерпевает изменения. Высокие концентрации Н202-продуцирующих видов Lactobacillus уступают место высоким концентрациям анаэробов (Bacteroides spp., Mobiluncus spp.), Gardnerella vaginalis и Mycoplasma hominis [3]. Причины этих изменений полностью не изучены. Лечение больных и ведение пациенток с рецидивами в связи с полимикробной природой БВ оказывается более сложным, чем в случаях многих заболеваний, вызванных единственным инфекционным агентом. В представленном обзоре мы кратко описываем диагностику БВ и более подробно останавливаемся на лечении БВ с помощью наиболее эффективных в настоящее время Мн и Км и др. альтернативных препаратов. Специально освещаются вопросы системного и местного лечения БВ, лечения половых партнеров, лечения беременных и лечения бессимптомных пациенток в хирургических отделениях.

Методы

Для сбора современной информации по лечению БВ. появившейся после выхода в свет обзора Lossick [4], мы сделали обзор статей, опубликованных с 1989 по 1992 г. Для поиска литературы использовали базу данных MEDLINE (ключевые слова: бактериальный вагиноз, неспецифический вагиноз, клиндамицин, метронидазол), книги, посвященные ЗППП, тезисы конференций профессиональных ассоциаций специалистов по ЗППП и информацию от производителей лекарственных препаратов. Для каждой статьи оценивали план исследования (напр., рандомизированное контролируемое испытание или ряд случаев), изучаемую популяцию, методы лечения, критерии результативности, полученные результаты и тенденциозность в плане исследования и анализа. Для изучения вопросов, не связанных с лечением БВ и затронутых в работах, опубликованных до 1989 г., с целью составления точного и всестороннего обзора мы также включили в него литературу, напечатанную до 1989 г. и отобранную нами с использованием аналогичных методов.

Диагностика БВ

Диагностика БВ обычно базируется на наличии клинических симптомов и результатах окрашивания по Граму.

Клиническая диагностика

Большинство исследователей использовало клиническое определение БВ, предложенное Amsel с соавт. |5] и требующее наличия 3 из 4 критериев: (1) присутствие "ключевых" клеток; (2) прилипающие к стенкам влагалища гомогенные выделения без признаков воспаления; (3) рН влагалищного секрета >4.5, (4) рыбный запах влагалищных выделений до или после добавления 10%-ного раствора КОН (тест на запах).

Диагностика методом окрашивания по Граму

В 1983 г. Spiegel с соавт. [6] предложили для диагностики БВ метод окрашивания мазков по Граму, позволяющий оценивать количество морфотипов микроорганизмов, выделяя 4 категории: 1+ (1 в поле зрения), 1- 1-5 в поле зрения), 3+ (6-30 в поле зрения) и 4+ f>30 в поле зрения). При БВ количество морфотипов лактобацилл в мазке (крупные грамположительные бациллы) снижено (1+ или 2+), а количество других морфотипов iGardnerella spp. и анаэробы) увеличено (3+ или 4+)

По данным Spiegel с соавт. [6] для женщин, обратившихся в студенческую медицинскую клинику, диагностика методом окрашивания по Граму отличалась высокой чувствительностью и специфичностью (100%) по обоим параметрами по сравнению с клинической диагностикой Впоследствии другие исследования, проведенные в различных популяциях, напротив показали, что метод окрашивания по Граму уступает клинической диагностике БВ как по чувствительности, так и по специфичности [1,7,8]. В целом, диагностика, основанная на окраске по Граму, сравнима по точности с клинической диагностикой и является приемлемым альтернативным методом. Кроме того, окрашивание по Граму - менее субъективный метод, чем диагностика, основанная на клинических критериях (за исключением определения рН). Метод окраски по Граму более чувствителен чем тест на запах (амино-тест) и более специфичен, чем метод выявления "ключевых" клеток.

Системное лечение БВ

Однократный прием Мн в сравнении с 7-дневным режимом

Мн широко использовался для лечения БВ с начала 1980-х гг. Эффективность Мн может быть обусловлена активным воздействием его гидроксильного производного на G. vaginalis и уничтожением анаэробов [9]. В обзоре Lossick [4] 1990 г. приведены опубликованные работы, в которых для оценки БВ использовались критерии Amsel. В таблице 1, являющейся модифицированным вариантом таблицы 1 в обзоре Lossick [4], приведены данные эффективности лечения при системном применении Мн. Эффективность лечения варьирует от 70 до 100% в отдельных исследованиях, причем "кумулятивная" эффективность составляет 92% (295 |*з 322 пациенток, получавших лечение) для 7-дневного режима системного применения Мн (500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) и 87% (369 из 426) для режима однократного приема (2 г Мн) (Р<0,05) [10-25]. Частота рецидивов в отдельных исследованиях колебалась от 13 до 44% для 7-дневного режима и от 0 до 53% для режима однократного приема. Lossick [4] рекомендовал использовать 7-дневный режим для лечения БВ.

 

Таблица 1
Системные режимы лечения БВ метронидазолом
Режим
Год, [ссылка]
Кол-во излеченных
(%)
Контрольное исследование (недели после лечения)
Частота рецидивов
(%)
Время возникновения рецидивов (недели)
Лечение половых партнеров
500 мг 2 раза в день
в течение 3 дней
1983, [10]
18(100)
1-2
44
>4
нет
500 мг 2 раза в день
в течение 5 дней
1983, [10]
13(92)
1-2
44
>4
нет
1983, [11]
24 (92)
1-2
ИД
нд
нд
500 мг 2 раза в день
в течение 7 дней
1983, [10]
63 (95)
1-2
15
>4
нет
1985, [12]1
36 (97)
1
13
3
Да
1985, [13]1
33(91)
1
21
4
да
1988, [14]
50 (96)
1
нд
нд
нд
1989, [15]
33 (82)
2
нд
нд
Да
1989, [15]
34 (89)
2
нд
нд
нет
1991, [16]
50 (90)
4
нд
нд
нет
1992, [17]
23 (87)
1
нд
нд
нет
2 г однократно
1983, [18]2
20 (85)
2и4
нд
нд
Да
1983, [19]
10(70)
2
0
5
нет
1983, [20]
30 (97)
1
7
4
нет
1983, [21]
13 (92)
4
нд
нд
Да
1983, [10]
46 (89)
1-2
30
>4
нет
1983, [12]1
46 (87)
1
53
3
да
1985, [22]3
100 (89)
1
22,5
2-6
Да
1985, [13]1
47(87)
1
29
4
да
1987,[23]
29 (86)
1
40
4
нд
1987, [24]
14 (93)
4
НД
нд
нд
1989, [15]
34 (82)
2
НД
нд
Да
1989, [15]
37 (75)
2
НД
нд
нет
2 г однократно в 1-й
и 3-й дни
1983, [18]2
24 (96)
2и4
нд
нд
Да
1988, [25]1
107 (93)
1
27
5
да
НД - нет данных. Эти результаты взяты из данных, опубликованных Lossick [4].
1 Частота рецидивов не зависела от лечения половых партнеров.
2 Не удалось отличить первоначальную неудачу в лечении от рецидива.
3 Не установлено, за сколькими из этих пациентов наблюдали >1 недели.

 

В более поздних обзорах Eschenbach с соавт. [26], Larsson с соавт. [27], Hillier и Holmes[3], McCutchan с соавт. [28] также делается вывод о преимуществах 7-дневного курса по сравнению с 1-кратным приемом Мн Larsson с соавт. [27], применив двойные слепые исследования (без сравнения с плацебо), вычислили, что кумулятивная эффектность лечения при 7-дневном курсе терапии Мн составляет 88%, а при 1-кратном приеме - 54%.

Несмотря на эти заключения, проведенный недавно мета-анализ [29] 10 работ, исследовавших эффективность различных режимов системного лечения Мн, показал, что 1-кратный прием 2 г Мн соответствует по результативности 5- и 7-дневным курсам с применением меньших доз препарата. Для включения в этот анализ использовали следующие критерии: (1) жидкие, гомогенные выделения; (2) рН>4,5; (3) рыбный запах (положительный тест на запах); (4) присутствие аномальных аминов и/или (5) наличие "ключевых" клеток. Анализировались только те работы, в которых сообщалось о наличии не менее 3 из перечисленных критериев. Кроме того, каждый автор мета-анализа делал критический обзор каждой статьи и выставлял ей оценку на основе специфических критериев (рандомизация, статистическая/клиническая значимость, отсутствие последующего наблюдения, соответствующие сообщенные результаты, сходство пациенток с пациентками автора и осуществимость терапевтических мероприятий в клинической практике каждого автора) В анализ включали только статьи со средней оценкой >75.

По ряду причин мы не согласны с тем, что данный мета-анализ доказывает равноценность однократного приема и 7-дневного курса лечения Мн. Во-первых, авторы мета-анализа не включили в него работы, не удовлетворяющие критериям, соответствующим их собственной клинической практике (т. е., для включения в анализ использовали такие вопросы, как "Были ли пациентки в данном исследовании сходны с вашими?" и "Выполнимо ли данное терапевтическое мероприятие в вашей практике?"). Следовательно, были проанализированы не все потенциально значимые исследования. Во-вторых, хотя "кумулятивная" эффективность лечения, полученная в данном мета-анализе для коротких и длинных режимов, не различалась между собой (85 и 87% соответственно), в 2 из 10 исследований, включенных в анализ, сообщалось о более высоком проценте излечивания при применении 7-дневного режима. В этих 2 значимых исследованиях проводили сравнение однократного режима с 7-дневным режимом. В-третьих, если бы мета-анализ проводился только на основании исследований, сравнивающих однократный прием (2 г) и 7-дневный режим (500 мг) (4 из 10 работ, включенных в мета-анализ, удовлетворяли этим критериям и в наибольшей степени соответствовали цели исследования), то "кумулятивная" эффективность лечения при начальной оценке составила бы 84% для однократного приема и 93% для 7-дневного курса (Р<0,05), а "кумулятивная" эффективность после контрольной оценки (через 3-4 недели после окончания лечения) 62% для однократного приема и 82% для 7-дневного курса (Р<0,05).

Даже принимая во внимание наше заключение, что клиническая эффективность однократного приема ниже, чем 7-дневного курса, некоторые исследователи полагают, что эффективность режима однократного приема в клинической практике (т. е. общая эффективность) может быть сходна с 7-дневным приемом 500 мг Мн из-за более высокой степени приемлемости терапии больными, ожидаемой для однодозового режима. Однако данных, подтверждающих этот аргумент, нет.

Другие режимы системного лечения

С момента выхода в свет обзора Lassick с соавт. [4] было опубликовано несколько исследований, посвященных системному лечению Мн и Км. Menge! с соавт. [15] провели рандомизированное двойное слепое исследование для сравнения 4 режимов: (1) 500 мг Мн 2 раза в день в течение 7 дней с аналогичным лечением полового партнера; (2) 500 мг Мн 2 раза в день в течение 7 дней без лечения полового партнера; (3) однократный прием Мн (2 г) с аналогичным лечением полового партнера; (4) однократный прием Мн (2 г) без лечения полового партнера. Эффективность лечения через 2 недели после начала терапии составила 82, 89, 82 и 75% соответственно. Таким образом, через 2 недели после начала терапии исследователями не было обнаружено существенного различия в эффективности лечения при применении однократного приема и 7-дневного курса.

Larsson с соавт. [30] проводили рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивая пероральный прием Мн (500 мг 3 раза в день в течение 10 дней) и плацебо. Авторы сообщили, что эффективность лечения через 4-8 недель после терапии Мн составила 76%. В исследование включали пациенток, диагноз БВ у которых был подтвержден по критериям Amsel, а во влажных препаратах выявлялись Mobiluncus spp. Не исключено, что более низкая эффективность лечения, наблюдавшаяся в этом исследовании, связана с включением в критерии БВ наличия Mobiluncus spp. При БВ с наличием Mobiluncus spp. для лечения могут потребоваться большие дозы Мн, и частота рецидивов может увеличиваться [30,31].

Schidt и Hansen [16] провели рандомизированное двойное слепое исследование для сравнения лечения небеременных женщин перорально Мн (500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) и пивампициллином (Пп). Через 4 недели после начала терапии клиническая эффективность

составила 90% для Мн и 69% для Пп. Побочные реакции чаще наблюдались в группе, принимавших Пп, чем в группе принимавших Мн (28 и 8% соответственно). Schidt с соавт [17] провели рандомизированное

двойное слепое исследование, сравнивая лечение женщин с вагинитами пероральным Мн и вагинальным кремом Км. Авторы не выявили значительных различий в

клинической эффективности и наличии побочных эффектов между этими двумя режимами. При использовании Мн (500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) клиническая эффективность составила 87% через 5-8 дней

после окончания лечения и 61% через 28 дней после окончания лечения Несмотря на небольшую выборку полученные результаты совпадают с данными других исследований [3,10,14,19,32-34].

Км активен против большинства микроорганизмов, ассоциированных с БВ, включая G. vaginalis (МИК=0,06-0,125 мкг мл) и Mobiluncus spp. (МИК=0,06-0,25 мкг/мл) [9. 35]. Применение Км, в отличие от Мн, не противопопоказано в первом триместре беременности Greves с соавт. [14] провели рандомизированное двойное слепое исследование 144 женщин с симптомами БВ для сравнения перорального приема Мн (500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) и Км (300 мг 2 раза в день в течение 7 дней) Через 7-10 дней после начала лечения не было обнаружено значительных различий ни в клинической эффективности (96 и 94% соответственно) в частоте побочных реакций. Однако авторы считают, что в интерпретации полученных результатов необходима осторожность, так как большая часть пациенток(31%) не прошла контрольное обследование. Несмотря на сообщенную высокую эффективность перорального приема Км, в целом, данные, касающиеся активности Км и применения его в клинической практике системного лечения БВ, пока немногочисленны.

Местное лечение БВ

Известно 5 работ, оценивающих эффективность использования Мн для местного лечения БВ [36-39].

Только в одной из них использовано рандомизированное двойное слепое исследование [39]. Это плацебоконтролируемое исследование проведено Вго [39] для определения эффективности использования пессариев с Мн (500 мг ежедневно в течение 7 дней). Через неделю после начала лечения эффективность терапии составила 100% (41 из 41 пациентки). Этот эффект сохранялся на протяжении 1 месяца после окончания лечения. Однако ценность этого исследования не представляется бесспорной, так как большей части женщин последующие контрольные обследования не проводились. У 7 из 41 женщины отмечались местные побочные реакции (зуд, жжение, увеличение количества влагалищных выделений), однако ни у одной из женщин не наблюдалось системных побочных эффектов.

Brenner и Dingfelder [36] сравнивали однократное применение тампона с Мн (250 мг) с 3-дневным курсом (1 тампон с 250 мг Мн ежедневно). Через неделю после завершения терапии эффективность лечения составила 41% для режима с 1 тампоном и 89% для режима с 3 тампонами. Edelman и Narth [37] провели сравнение 2 режимов лечения тампонами с Мн. Согласно первому режиму назначали по 1 тампону (1000 мг Мн) ежедневно в течение 3 дней. При втором режиме лечения ежедневно в течение 2 дней применяли по 1 тампону с 250 мг Мн. В этом рандомизированном неслепом испытании через 4 недели после лечения его эффективность у женщин, получавших большую дозу Мн (1-й режим), оказалась значительно выше, чем при 2-м режиме (88 и 57% соответственно). При использовании этих режимов не было выявлено существенных различий в возникновении как системных побочных эффектов (тошнота, неприятный вкус во рту, головная боль) (11% при меньшей дозе и 22% при большей дозе), так и местных побочных реакций (вагинальный зуд, жжение, раздражение, болезненные ощущения) (16% при меньшей дозе и 19% при большей дозе).

В работе Bistoletti [40] проведено сравнение интравагинального применения таблеток, содержащих 500 мг Мн, 1 раз в день в течение 7 дней с пероральным приемом Мн (400 мг 2 раза в день в течение 7 дней) Через 4 недели после начала лечения эффективность интравагинального применения Мн составила 79%, а перорального - 74%. Fredricsson с соавт. [38] сравнивали интравагинальное применение таблеток, содержащих 500 мг Мн, с использованием желе уксусной кислоты, крема с эстрогенами и ферментированных молочных продуктов. Через 4 недели после начала лечения желаемые результаты были достигнуты только при использовании Мн (эффективность 87%). В то же время Hoist и Branberg [41] сообщали, что в результате 8-недельного местного лечения БВ 10 беременных женщин кислым гелем (молочная кислота, забуференная до рН 3,8) эффективность составила 80%.

Hillier с соавт. [33] провели рандомизированное двойное слепое, плацебо-контролируемое исследование для сравнения эффективности местного применения 1 раз в день в течение 7 дней 0,1-, 1-й 2%-ного крема Км Через неделю после окончания лечения его эффективность оказалась равной 94% для 2%-ного крема, 86% для 1- и 0,1%-ных кремов и 25% для плацебо Эти же авторы [33] сообщили, что в результате лечения кремом Км происходит значительное снижение концентрации микроорганизмов, ассоциированных с БВ- Сходное исследование провели Livengood с соавт. [34], показавшие, что через неделю после окончания терапии эффективность лечения БВ 2%-ным кремом Км составила 94%, 1%-ным кремом - 93% и 0,1%-ным кремом -94%. Эти авторы сообщили также, что крем Км активно уничтожал Mobiluncus spp.

Недавно Schmidt с соавт. [17] провели первое рандомизированное двойное слепое исследование, сравнивающее стандартный режим перорального приема Мн (500 мг 2 раза в день в течение 7 дней) с интравагинальным применением 2%-ного Км-крема в течение 7 дней. В исследование была включена 61 женщина с клиническими симптомами БВ, посещающая клинику ЗППП. Эффективности использования Км, оцененная через 5-8 дней после прекращения лечения, существенно не отличалась от эффективности перорального приема Мн (72 и 87% соответственно). У женщин, получавших Мн, отмечалось больше побочных реакций со стороны желудочно-кишечного тракта. Небольшая выборка объектов исследования в данной работе не позволяет окончательно оценить различия в эффективности 2 сравниваемых режимов лечения.

Недавно Управление по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (FDA) утвердило 0,75%-ный гель Мн и 2%-ный крем Км для местного лечения БВ До настоящего времени не опубликовано данных сравнительных исследований применения геля Мн. Производитель геля сообщил, что в 2 рандомизированных двойных слепых исследованиях интравагинальное применение 5 г геля 2 раза в день в течение 5 дней привело к излечению 81% (35 из 43) и 82% (28 из 34) пациенток (Curatek, Elk Grove Village, IL). Некоторые медики предпочитают интравагинальное введение препарата, поскольку оно дает меньше системных побочных реакций (таких, как желудочно-кишечные расстройства от слабой до умеренной степени и неприятный вкус во рту). Средние значения максимальной концентрации Мн в сыворотке после интравагинального применения составляют меньше 2% от таковых при стандартном пероральном приеме дозы 500 мг; средние значения биодоступности крема Км - около 4%. Таким образом, утвержденные FDA крем Км и гель Мн являются действенными средствами лечения БВ, хотя и менее клинически эффективными, чем стандартный пероральный прием Мн (500 мг 2 раза в день в течение 7 дней).

Лечение половых партнеров

Роль сексуальной передачи микроорганизмов в развитии БВ представляется спорной [42]. Известны следующие доказательства половой передачи; (1) бактерии, ассоциированные с БВ (Gardnerella, Mycoplasma и Mobiluncus spp.) были выделены от половых партнеров женщин, страдающих БВ [30,43-46]; (2) наличие многочисленных половых партнеров - фактор риска развития БВ [47-49] и (3) бактерии, выделенные от женщин с БВ - это вновь приобретенный, а не размножившийся, существовавший ранее в организме биотип [50]. Доказательства, опровергающие роль половой передачи, включают следующие положения: (1) терапия половых партнеров женщин с БВ не повышает эффективности лечения пациенток [25,51]; (2) БВ был выявлен у 12% девственниц [52]. Однако Amsel с соавт. [5] не обнаружили признаков БВ в исследованной ими популяции девственниц, но выявили заболевание у 23,5% лиц сексуально активной популяции (эти данные свидетельствуют о роли половых контактов в развитии БВ. но не обязательно в передаче бактерий) и (3) не обнаружено персистенции бактерий, ассоциированных с БВ, у мужчин - половых партнеров [44].

Лечение половых партнеров должно проводиться в том случае, если оно повышает эффективность лечения женщин. В связи с этим мы проанализировали соответствующие исследования. Mengel с соавт. [15] провели рандомизированное двойное слепое исследование женщин с БВ, имеющих одного постоянного полового партнера. Сравнивали эффективность лечения женщин, чьи половые партнеры получали 1 дозу Мн (2 г), и женщин, чьи половые партнеры получали плацебо Эффективность лечения определяли по результатам окрашивания по Граму мазков из влагалища, взятых самими женщинами. Через 4 недели после терапии эффективность лечения в 2 группах женщин существенно различалась, однако эти различия уже не выявлялись через 8 недель после начала терапии. Не обнаружено значительных различий в эффективности лечения при использовании для диагностики БВ критериев Amsel. Различия в эффективности лечения, основанные на результатах окрашивания по Граму, следует, очевидно, интерпретировать с осторожностью, поскольку при поступлении пациенток диагноз БВ ставился им на основе этих критериев. Кроме того, только 32% женщин с диагнозом БВ, поставленным на основании результатов окрашивания по Граму, имели также клинические симптомы заболевания.

В 2 исследованиях терапии Мн половых партнеров женщин с БВ не было обнаружено повышения эффективности лечения женщин [25,51] Vejtorp с соавт. [25] и Moi с соавт. [51] провели рандомизированные двойные слепые исследования лечения половых партнеров пероральным Мн (2 г в 1- и 3-й дни). Авторы не обнаружили различий в частоте рецидивов у женщин с леченными и нелеченными половыми партнерами. Таким образом, большая часть имеющихся данных не свидетельствует в пользу лечения половых партнеров женщин с БВ. Тем не менее, некоторые клиницисты предпочитают провести такое лечение в случаях упорных или рецидивирующих заболеваний у женщин. Лечение рецидивирующего БВ может представлять трудности. У многих женщин наблюдаются одиночные рецидивы, которые могут быть излечены повторными курсами терапии. В то же время заболевание у некоторых пациенток носит продолжительный характер с многочисленными рецидивами. Эта группа пациенток была объектом изучения в нескольких работах, но оптимальные приемы ведения таких больных до сих пор не разработаны.

Осложнения

БВ лишь недавно был признан заболеванием, приводящим к многочисленным осложнениям, В 1983 г. Westrom [53] предположил, что существует связь между лалароскопически подтвержденными ВЗОМТ и обнаружением "ключевых" клеток или уменьшением числа лактобацилл. В 1987 г. Paavonen с соавт [54] подтвердили эти данные. Faro с соавт. [55] сообщали об увеличении частоты послеоперационных инфекционных осложнений у пациенток акушерских и гинекологических отделений, имеющих в анамнезе БВ Soper с соавт. [56] также наблюдали увеличение числа случаев вагинального целлюлита после абдоминальной гистерэктомии у пациенток с БВ. В проведенном недавно рандомизированном двойном слепом исследовании было показано, что после лечения Мн частота послеабортных ВЗОМТ у женщин с БВ снижается в 3 раза [57]. У беременных женщин отмечается корреляция наличия БВ с преждевременными родами, преждевременным разрывом плодных оболочек, хориоамнионитом, послеродовым эндометритом и эндометритом после кесарева сечения [55 58-63].

Патогенез этих осложнений может быть связан с (1) увеличением количества потенциально патогенных микроорганизмов, вызывающих восходящие инфекции, (2) снижением окислительно-восстановительного потенциала в тканях влагалища и повышением рН влагагалищного секрета, что увеличивает инфекционный потенциал патогенов [64], (3) присутствием продуктов метаболизма и ферментов, продуцируемых аномальной влагалищной флорой, что может значительно снижать защитные свойства лейкоцитов и способствовать развитию восходящей инфекции [65] и (4) продукцией микроорганизмами, доминирующими при БВ. фосфолипазы А2. способной катализировать образование простагландинов, вызывающих сокращение матки и преждевременные роды [66,67].

Лечение БВ при беременности

McGregor с соавт. [68] недавно было проведено рандомизированное двойное слепое исследование для оценки влияния дополнительной системной терапии Км (900 мг на 9 доз в/в, с последующим пероральным приемом 300 мг 4 раза в день в течение 4 дней) на исход беременности у 103 женщин, которые принимали токолитики и у которых преждевременные роды наблюдались при беременности 34 недели. Показано, что в результате лечения Км у 25 женщине БВ увеличилась средняя масса теле новорожденных (2,634 г в группе принимавших Км по сравнению с 2,296 г в группе принимавших плацебо; Р=0,1) и продолжительность беременности (на 35,7 дней в группе принимавших Км и на 19 дней в группе принимавших плацебо; Р=0,07). Из-за небольшого числа женщин с БВ в этом исследовании (25 женщин) не представляется возможным статистически определить потенциально значимые различия при Р<0,05. Однако терапия беременных Км в этом исследовании была очевидно, безопасной и хорошо переносимой [68].

До проведения дальнейших исследований (в особенности рандомизированных контролируемых испытаний на беременных женщинах без осложнений или клинических симптомов) остается неизвестным, будет ли лечение БВ у беременных женщин без осложнений и симптоматики снижать риск неблагоприятных исходов беременности. Прежде чем давать рекомендации по скринингу и лечению БВ у беременных женщин этой группы, необходимо располагать большим количеством данных. В настоящее время мы рекомендуем сделать целью лечения БВ при беременности устранение симптомов, а не предотвращение неблагоприятных исходов беременности.

Поскольку Мн противопоказан в первом триместре беременности, в это время предпочтительно лечить БВ с помощью Км. Можно применять пероральный прием или местное лечение, однако мы предпочитаем использовать крем Км для ограничения лекарственного воздействия на плод. Во 2-м и 3-м триместрах беременности можно принимать Мн перорально, хотя некоторые врачи с целью минимального воздействия на плод предпочитают применять вагинальный 0,75%-ный гель Мн (2 раза в день в течение 5 дней) или 2%-ный крем Км (1 раз в день в течение 7 дней)

Лечение БВ у пациенток без клинических симптомов в хирургических отделениях

На основании рандомизированного контролируемого испытания было высказано предположение, что для предотвращения послеабортных ВЗОМТ необходимо перед хирургическими абортами проводить лечение БВ у бессимптомных пациенток [57]. Оценивали наличие БВ у женщин, перенесших аборт в 1-м триместре. За неделю до операции женщины с БВ, рандомизированно разделенные на 2 группы, получали либо Мн перорально (500 мг 3 раз в день в течение 10 дней), либо плацебо. Из 174 женщин, участвовавших в испытании, в группе принимавших Мн ВЗОМТ развились в 3,8% случаев, а в группе, принимавших плацебо - в 12,2% случаев (Р<0,05). На основании этих данных, возможно, имеет смысл для предотвращения послеабортных ВЗОМТ проводить лечение БВ (независимо от наличия клинических симптомов) перед хирургическими абортами. Для решения вопроса о лечении бессимптомных пациенток с БВ перед проведением других хирургических или инвазивных процедур необходимы дальнейшие исследования.

Обсуждение

Полимикробная природа БВ затрудняет оценку успехов в лечении этой инфекции. Методические подходы к этой оценке в различных исследованиях существенно варьировали. В 1992 г Larsson [27] опубликовал обзор работ по лечению БВ и выделил следующие основные моменты, затрудняющие интерпретацию эффективности лечения: (1) различия в диагностических критериях БВ до и после лечения; (2) различия в выборе критериев для проведения лечения; (3) различия в сроках контроля после лечения; (4) различия в подходах к лечению половых партнеров и (5) различия в плане исследования.

Кроме того, важными факторами являются различия в исследуемых популяциях, применяемых дозах и длительности лечения. После рассмотрения опубликованных статей, посвященных этим вопросам, мы пришли к следующим выводам: (1) 7-дневный режим лечения Мн (500 мг перорально 2 раза в день) предпочтительнее однократного приема Мн (2 г); (2) альтернативными методами терапии, нуждающимися в дополнительных исследованиях, являются местное лечение 2%-ным вагинальным кремом Км (1 раз в день в течение 7 дней), или 0,75%-ным гелем Мн (2 раза в день в течение 5 дней) и пероральный прием Км (300 мг 2 раза в день в течение 7 дней); (3) рутинное лечение половых партнеров инфицированных женщин не повышает эффективности лечения; (4) лечение БВ у женщин с неосложненной беременностью должно быть направлено на устранение симптомов, а не на предотвращение неблагоприятных исходов беременности; и (5) для предотвращения ВЗОМТ необходимо проведение скрининга и лечения БВ у женщин (независимо от наличия клинических симптомов) перед хирургическими абортами.

 

Литература

1. Eschenbach DA, Hillier S, Critchlow С, Stevens С, DeRouen T; Holmes KK. Diagnosis and clinical manifestations of bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1988;158:819-28.

2. Thomason JL, Gelbart SM, Wilcoski LM, Peterson AK, July BJ, Hamilton PR. Proline aminopeptidase activity as a rapid diagnostic test to confirm bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1988;71:607-11.

3. Hillier S, Holmes KK. Bacterial vaginosis. In: Holmes KK. Mardh P-A. Sparling PF, с соавт. Sexually transmitted diseases. New York: McGraw-Hill, 1990:547-99.

4. Lossick JG. Treatment of sexually transmitted vaginosis/vaginitis. Rev Infect Dis 1990; (12 suppl 6}:S665-81. 5.AmselR, TottenPA, Spiegel CA, ChenKCS, Eschenbach D, Holmes KK. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic associations. Am J Med 1983;74:14-22.

6. Spiegel С A, Amsel R, Holmes KK. Diagnosis of bacterial vaginosis by direct Gram stain of vaginal fluid. J Clin Microbiol 1983;18:170-7.

7. Thomason JL, Gelbart SM, Anderson RJ, WaltAK, Osypowski PJ, Broekhuizen FF. Statistical evaluation or diagnostic criteria for bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 1990;162:155-60.

8. Krohn MA, Hillier SL, Eschenbach DA. Comparison of methods for diagnosing bacterial vaginosis among pregnant women. J Clin Microbiol 1989,27:1266-71.

9. Rein MF, Holmes KK. Nonspecific vaginitis, vulvovaginal candidiasis and trichomoniasis. In: Remington JS, Swartz MN, eds. Current clinical topics in infectious diseases. New York: McGraw- Hill. 1983;4:281-315.

10. Eschenbach DA, Critchlow CW, Watkins H, et al. A dose-duration study of metronidazole for the treatment of nonspecific vaginosis. Scand J Infect Dis Suppl 1983;40:73-80.

11. Petersen EE, Pelz K. Diagnosis and therapy of nonspecific vaginitis: correlation between KOH-Test, clue cells and microbiology. Sand J Infect Dis Suppl 1983;40:97-9.

12. Swedberg J, SteinerJF, Deiss F, SteinerS, Driggers DA. Comparison of single-dose vs one-week course of metronidazole for symptomatic bacterial vaginosis. JAMA 1985;254:1046-9.

13. Jones BM, Geary I, Alawattegama AB, Kinghorn GR, Duerden Bl. In-vitro and in-vivo activity of metronidazole against Gardner-ella vaginalis, Bacteroides spp. and Mobililuncus spp. in bacterial vaginosis. J Antimicrob Chemother 1985;16:189-97.

14. Greaves WL, Chungafung J, Moms a, HaileA, Townsend JL Clindamycin versus metronidazole in the treatment of bacterial vaginosis. Obstet Gynecol 1988;72:799-802.

15. Mengel MB, Berg AO, Weaver CH, et al. The effectiveness of single-dose metronidazole therapy for patient and their partners with bacterial vaginosis. J Fam Pract 1989;28:163-71.

16. Schmidt H, Hansen JG. Treatment of bacterial vaginosis with metronidazole or pivampicillin. Scand J Prim Health Care 1991;9:197-202.

17. Schmitt C, Sobel JD, Meriwether C. Bacterial vaginosis: treatment with clindamycin cream versus oral metronidalole. Obstet Gynecol 1992,79:1020-3.

18. Hovik P. Nonspecific vaginitis in an outpatient clinic: comparison of three dosage regimens of metronidazole. Scand J Infect Dis Suppl 1983:40:107-10.

19. Blackwell A, Fox A, Phillips I, Barlow D. Metronidazole in the treatment of non-specific vaginitis: clinical and microbiological findings in ten patients given 2 grams of metronidazole. Scand J Infect Dis Suppl 1983;40:103-6.

20. Balsdon MJ. Treatment of the Gardnerella vaginalis syndrome with a single 2 gram oral dosage of metronidazole. Scand J Infect Dis Suppl 1983;40:101-2.

21. HagstromB, LindstedtJ. Comparison of two different regimens of metronidazole in the treatment of nonspecific vaginitis. Scand J Infect Dis Suppl 1983,40:95-6.

22. Mohanty КС, Deighton R. Comparison of two different metronidazole regimens in the treatment of Gardnerella vaginalis infection with or without trichomoniasis. J Antimicrob Chemother 1985;16:799-803.

23. Ison CA, Taylor RFH, Link C, Buckett P, Harris JRW, Easmon CSF. Local treatment for bacterial vaginosis. Br Med J 1987;295:886.

24. Fredricsson B, Englund K, Weintraub L, OlundA, Nord C-E. Ecological treatment of bacterial vaginosis (letter). Lancet 1987,1:276.

25. VejtorpM, BolerupAC, VejtorpL, с соавт. Bacterial vaginosis: a double-blind randomized trial of the effect of treatment of the sexual partner. Br J Obstet Gynecol 1988;95:920-6.

26. Eschenbach DA. Treatment of vaginitis. In: Horowitz В J, Mardh P-A. Vaginitis and vaginosis. New York: Wiley-Liss. 1991;195-214.

27. Larsson P-G. Treatment of bacterial vaginosis [editorial]. Int J STDAIDS 1992:3:239-47.

28. McCutchan JA, Ronald AR, Corey L, Handsfield HH. Evaluation of new anti-infective drugs for the treatment of vaginal infections. Clin Infect Dis 1992; 15(suppl 1):S115-22.

29. Lugo-Miro VI, Green M, MazurL. Comparison of different metronidazole therapeutic regimens for bacterial vaginosis: a meta-analysis. JAMA 1992;1268:92-5.

30. Larsson P-G, Bergman B, Forsum I J, Pahlson C. Treatment of

_______________________________

(1)Bacterial vaginosis: review of treatment options and potential clinical indications for therapy. MR. Joesoef, G.P. Schmid. Division of STD/HIV Prevention, Mailstop E02, Centers for Diseases Control and Prevention, Atlanta, Gorgia 30333. Clinical Infectious Diseases 1995; 20 (Suppl 1):S72-S79.

К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" ╧5 1996 г.

Отзывы, раздел: Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧5 1996 г.:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>