ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧3 1996 г.
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ╧3 1996 г.

Обзорная информация

Стратегия профилактики сифилиса в 1990-е годы

М. И. Ст. Луис(1)
Возвращение к программам по контролю и профилактике сифилиса в США и их реконструкция были вызваны изменениями эпидемиологии сифилиса, социальными преобразованиями в обществе и важностью борьбы с ВИЧ-инфекцией. Современный подход к профилактике сифилиса включает в себя три основных направления. Первое направление - использование элементов или средств программ профилактики, таких как скрининг, лечение, уведомление партнеров или консультирование по вопросам изменения поведения. Второе направление, характеризующее эффективность профилактики, определяет пути выбора основных профилактических мероприятий и стратегию их приложения в данной эпидемиологической ситуации для получения наибольшего эффекта в отношении распространения болезни. Третье направление включает установление стратегических связей и сотрудничества с другими пограничными программами и инициативами органов здравоохранения для помощи в выполнении реальной работы по профилактике сифилиса. Несмотря на то, что действия внутри этих направлений могут пересекаться и должны взаимно усиливать друг друга, каждое из направлений оспаривает использование своих средств для выполнения поставленных задач. Для осуществления задач второго направления понадобится усиление активности еще в течение многих лет, а действия третьего направления особенно важны в середине 1990-х гг. в связи с тем, что после крупной эпидемии в конце 1980-х гг. уровень заболеваемости сифилисом снизился, и проводить неотложные мероприятия по его профилактике стало труднее.

Как организовать профилактические мероприятия, направленные против сифилиса в США в конце 1990-х? Какие средства должны быть применены? Сифилис считался ведущей проблемой здравоохранения в 1930-1940-е гг., когда начальник медицинского управления Thomas Parran сформулировал стратегию деятельности органов здравоохранения, включающую 5 основных элементов: общественное образование, скрининг, клиническое лечение, уведомление партнера и профилактическое лечение [1]. Внесение этих элементов в национальную программу профилактики совпало с грандиозным успехом клинической терапии пенициллином и с другими факторами, способствующими значительному снижению заболеваемости сифилисом в США в 1940-1950-е гг., превратив его из широко распространенного заболевания в редко встречающееся (Рис.1) [2].

Рис. 1. Сифилис - зарегистрированные случаи по стадиям болезни. США, 1941-1993 гг.

Начиная с 1958 г., в США [2] не наблюдалось прогресса в борьбе с сифилисом, и заболеваемость колебалась между самым низким уровнем, что вело к уменьшению интереса к профилактике сифилиса, и самым высоким уровнем, что стимулировало восстановление традиционных профилактических мероприятий. Кроме того, постоянная эволюция знаний по эпидемиологии [3], изменение социальных проблем в США [4], возросший опыт и более глубокие научные знания в области профилактики инфекционных болезней (особенно в области изучения поведения) [5,6], а также значительные изменения в качестве медицинской помощи и системе здравоохранения доказывают необходимость пересмотра современных подходов. Необходимость инноваций в профилактике сифилиса обусловлена участием новых партнеров (напр., представителей меньшинств, заболеваемость сифилисом среди которых диспропорционально велика по отношению к заболеваемости этой инфекцией остального населения США), незнакомых с мероприятиями и терминологией традиционных программ по сифилису [7]. Это требует создания руководства по профилактическим мероприятиям и их переоценки для того, чтобы диалог с новыми партнерами был по-настоящему эффективным. В идеале такое руководство должно сопровождаться набором инструкций, составленных на основе базы данных. Представление такого руководства по профилактическим мероприятиям, направленным на борьбу с сифилисом, не входит в задачи данного обзора. В нем лишь будет сделана попытка составить перечень потенциальных элементов стратегии и средств профилактики сифилиса и кратко рассмотреть, как они использовались в условиях эпидемиологической обстановки и состояния здравоохранения в поздние 1990-е гг. Хотя такая классификация средств профилактики в принципе будет способствовать расширению количества альтернативных подходов, необходимо ограничиться теми средствами, которые обладают реальными шансами влиять на передачу и пер-систенцию болезни. Необходим также рациональный подход и набор критериев максимального повышения эффективности и экономической целесообразности профилактических мероприятий.

Подходы, предположения и определения

Существует много различных путей классификации потенциальных разделов программы профилактики сифилиса [8,9]. В настоящей работе эти разделы представлены в виде трех направлений профилактики, которые вместе определяют содержание и направленность программы. Первое направление - "основные элементы" профилактики - это первостепенные мероприятия включающие прямое взаимодействие с больными ЗППП, лицами высокого риска ЗППП или работниками социальных служб для выявления и лечения инфекций (вторичная профилактика) или для влияния на вероятность передачи или приобретения инфекции (первичная профилактика).

Второе направление профилактики - тактическое -нацеленное на повышение эффективности мероприятий путем оптимизации использования и сочетания основных элементов, а также совершенствования их применения в соответствии с конкретной ситуацией. Третье направление - "стратегическая связь и определение позиции" - объединяет действия по профилактике сифилиса с другими мероприятиями по охране здоровья и социальными инициативами. Эти действия могут помочь экономически эффективно решать наиболее важные задачи. Кроме того, они дают возможность расширить круг проблем, способствуют проявлению доброй воли и поддержки и тем самым стимулируют усилия, направленные на профилактику сифилиса, которые, по иронии судьбы, ослабляются при достижении определенных успехов в снижении заболеваемости [10,11].

Таблица 1
Основные элементы и мероприятия программы по профилактике сифилиса
Первичная профилактика Санитарное прсвещение и информирование населения о ЗППП, их последствиях и профилактике Сообщества в округах высокого риска, субпопуляции и т. д.

Содействие изменению поведения у лиц, относящихся к группам риска (напр., больные наркологи­ческих или ЗППП-клиник) Уменьшение числа сексуальных партнеров Избегание поведения и сексуальных партнеров высокого риска Повышение частоты использования презервативов Увеличение степени доступности презервативов и их пропаганда

Вторичная профилактика Улучшение качества диагностики и лечения в специальных учреждениях, например, ЗППП-клиниках (т. е. качество помощи)

Увеличение количества учреждений, работников социальных служб и/или часов для оказания помо­щи при ЗППП (объем оказанной помощи, доступность помощи) Улучшение доступности услуг ЗППП-клиник

Улучшение качества, доступности и своевременности лабораторных услуг

Эпидемиологическое лечение

Массовое лечение

Уведомление партнеров

Скрининг на инфекцию

Обязательная регистрация случаев болезни

Содействие лицам с ЗППП, нуждающимся во врачебной помощи

Модификация экономических аспектов при оказании помощи больным ЗППП (напр., оплата, матери­альное поощрение)

 

Несколько примеров мероприятий направлений 1, 2 и 3, описанных выше, показаны в Таблицах 1, 2 и 3, а набор критериев для выбора оптимального подхода к профилактике показан в Таблице 4. Каждая из них кратко обсуждается ниже.

Основным допущением данного обзора является то, что средства, выделяемые на контроль и профилактику сифилиса, остаются сильно ограниченными, и каждое из мероприятий или элементов профилактики, находящихся даже на разных уровнях или в разных направлениях, вынуждено будет соперничать с другим. Необходимо найти компромиссы между альтернативными путями распределения средств, используя их, например, на улучшение качества помощи при ЗППП, а не увеличения ее объема или на проведение консультирования больных, а не на анализ экономической эффективности. Повышенное внимание к одному из мероприятий и вложение средств в его развитие, вероятно, будет происходить за счет других мероприятий профилактики.

 

Таблица 2
Мероприятия, способствующие увеличению эффективности профилактики, экономической эффективности или использованию индивидуальных мер профилактики,* или регулированию сочетания этих действий при профилактике сифилиса
Эпидемиологические исследования и анализ динамики передачи и персистенции сифилиса в популяции для определения наиболее эффективных путей вмешательства

Целевая деятельность медицинских служб, направленная на отдельные лица, сообщества, субпопуляции и т. д., поддерживающие персистенцию сифилиса в сообществах

Участие сообществ в определении и решении проблем профилактики сифилиса

Краткосрочные интенсивные местные усилия по контролю, профилактике или ликвидации передачи болезни путем ограниченной по времени концентрации персонала и средств

Основные и дополнительные исследования для разработки более качественных средств для диагностики, лечения и профилактики, включая вмешательство, направленное на изменение поведения

* Основное элементы профилактики указаны в Таблице 1 и определены в тексте как элементы первого направления.

 

Таблица 3
Профилактические мероприятия, которые включают попытку установить или усилить стратегические связи и обеспечить действия по профилактике сифилиса
Постановка, содействие в выполнении и слежение за выполнением задач

Организация связей с другими программами и инициативами здравоохранения (профилактика ВИЧ-инфекции, охрана здоровья матери и ребенка, охрана здоровья меньшинств)

Содействие защите, вниманию и поддержке

 

Основные элементы и действия программы по профилактике сифилиса (направление 1)

В общем, существуют только два вмешательства, ограничивающие передачу и персистенцию сифилиса: лечение инфицированных с целью прекращения распространения инфекции и изменение поведения, т. е. сокращение количества партнеров, и более широкое использование презервативов, и связанное с этим снижение вероятности новых сексуальных контактов или заражения во время сексуального контакта между инфицированными и неинфицированными лицами. Однако для достижения этой цели должны быть найдены средства решения большого количества разнообразных ближайших задач. Перечень профилактических мероприятий, которые могут обеспечить наиболее эффективное и своевременное лечение (вторичная профилактика) или уменьшить частоту инфицирующих контактов (первичная профилактика), показан в Таблице 1. Ниже, в первую очередь описаны элементы вторичной профилактики, так как они являются наиболее известными элементами традиционного контроля сифилиса, и в настоящем обзоре их обсуждение является принципиальной попыткой определить ключевые вопросы и результаты, связанные с их применением в профилактике сифилиса в 1990-е гг. [8,9].

Вторичная профилактика

Возможно, самым основным элементом контроля и профилактики сифилиса является адекватная терапия инфицированных, которые добровольно обращаются за лечением. Эта задача актуальна, в первую очередь, для специализированных ЗППП-клиник. Даже имеющиеся в наличии ограниченные данные говорят о том, что значительный процент лиц, которые попали в эту категорию, отказываются от немедленного лечения [12], и количество этих отказов выше в юго-восточных регионах США по сравнению с другими регионами [13].

 

Таблица 4
Потенциальные критерии оценки возможных подходов или стратегии профилактики сифилиса
Потенциальное воздействие на передачу и особенно на персистенцию сифилиса

Выполнимость и стоимость выполнения

Приемлемость для сообществ с высоким уровнем заболеваемости

Взаимодействие с мероприятиями других программ по здравоохранению или социальных программ

 

Вновь предпринятые попытки улучшить работу клиник могут быть направлены либо на улучшение качества обслуживания, предлагаемого в ограниченном количестве местностей с высоким уровнем ЗППП, либо на увеличение объема помощи больным ЗППП (увеличение количества или типов клинических учреждений, в которых можно диагностировать и лечить сифилис, увеличение часов работы, оборудование мобильных клиник и т. д.), либо на приемлемость обслуживания, термин, включающий элементы и объема, и качества обслуживания, но использующийся здесь, чтобы подчеркнуть дополнительные, часто едва заметные факторы, которые могли бы помешать лицам с симптомами или подозрением на сифилис обратиться за помощью и лечением, т. е. связанные с конфиденциальностью, недостаточным воспитанием, осуждением со стороны работника социальной службы или другими подобными факторами [14]. Экономические факторы, такие как гонорары и оплата медицинской помощи при ЗППП, изменения в организации медицинской помощи, например, расширяющаяся в настоящее время роль менеджмента в области здравоохранения в США, являются факторами, требующими осмысления в отношении их воздействия на контроль и профилактику сифилиса. Очень важно понять, какой из факторов или какие сочетания факторов оказывают наибольшее влияние на эффективность обслуживания отдельных лиц или субпопуляций (возможных источников инфекции), которые вносят наиболее существенный вклад в персистенцию сифилиса в сообществах.

Скрининг был и остается необходимым компонентом профилактики и контроля сифилиса в США. Тесты серологического скрининга на сифилис являются недорогими, чувствительными (кроме тестов на очень ранний сифилис) и довольно специфичными. Однако крупномасштабный скрининг явно становится менее эффективным при снижении уровня распространения болезни, и вопрос о его применении с целью выявления передачи и персистенции требует решения [15,16]. Где следует проводить скрининг для определения лиц, которые могут быть вероятными распространителями инфекции? Могут ли новые лабораторные методы и новые электронные средства быть размещены так, чтобы передислоцировать скрининг в места с потенциально высокой заболеваемостью, такие как исправительные учреждения, места проживания переселенцев и т. д.? Можно ли будет приостановить скрининг и в других местах, как только понижение уровня заболеваемости в целом по популяции будет очевидным? Скрининг на сифилис до вступления в брак, ранее повсеместно принятый в США, был приостановлен в большинстве штатов. После того, как локальная передача сифилиса остановлена, как это наблюдается в большинстве штатов, сможем ли мы вернуться к скринингу и другим мероприятиям, проводя мониторинг вновь появившейся инфекции?

Уведомление и лечение сексуальных партнеров больных сифилисом является основным средством контроля сифилиса. Теоретическое обоснование этого мероприятия бесспорно. Сифилис относится к относительно редким заболеваниям, при которых заражение происходит в основном только половым путем, а инкубационный период составляет 3 недели и более, поэтому вряд ли какие-либо другие мероприятия дадут лучшие результаты, чем выявление и лечение партнеров лиц, больных сифилисом [17]. Однако расходы на уведомление партнеров велики, и если результат этого мероприятия в США так низок, как указывается в некоторых сообщениях [18,19], то, по-видимому, в данном случае теоретические преимущства невозможно реализовать на практике в этой стране в современных эпидемиологических и социальных условиях. Кроме того, при оценке значимости уведомления партнера поднят вопрос о том, что при низкой эффективности выявления сексуальных контактов наиболее важные партнеры в эпидемиологическом плане (анонимные партнеры, связанные с местами высокой частоты передачи) не выявляются. Характеристики выявленного партнера могут иметь гораздо большее значение в отношении влияния на передачу и персистенцию инфекции в сообществе, чем количество выявленных партнеров.

Усилия по уведомлению сексуальных партнеров, подверженных ЗППП, будут оставаться этической привилегией отделов здравоохранения [20], но процедура выявления партнеров, когда работники социальных служб сами посещают, информируют и интервьюируют всех названных сексуальных партнеров, может быть использована значительно более избирательно, чем раньше. Так как в настоящий момент значительные средства затрачиваются на выявление партнеров, необходим критический подход к полученной информации. Это особенно относится к данным, которые проливают свет на то, каким образом информация, полученная от интервьюируемых больных сифилисом, может повлиять на действия по профилактике сифилиса, путем ли исчерпывающего уведомления сексуальных партнеров или путем более общего эпидемиологического анализа, или других подходов, ведущих к модификации действий по первичной и вторичной профилактике [21].

Эпидемиологическое лечение проводится на основании наличия сексуального контакта с больным сифилисом или вероятного заражения сифилисом, особенно в инкубационном периоде, который не сопровождается какими-либо симптомами или положительными лабораторными тестами [22]. "Предварительное лечение" наиболее приемлемо при инфекциях с относительно длительным инкубационным периодом (приблизительно 21 день) до развития признаков, симптомов и положительных лабораторных тестов. Концепция применения эпидемиологического лечения все время расширяется, включая критерии, основанные не только на наличии сексуального контакта с больным сифилисом, но и на таких факторах, как проживание в регионах с высоким уровнем распространения инфекции, поведение, способствующее заражению (профессиональный секс, применение кокаина) и т. д. Однако в ряде случаев некоторые лица или даже сообщества могут воспринимать эти расширяющиеся критерии эпидемиологического лечения как дискриминацию. Как сделать средства, использующиеся для профилактики сифилиса, наиболее приемлемыми и действенными там, где они должны оказать наибольшее воздействие? Доступность эффективных одноразовых оральных лекарственных средств в период инкубационного и раннего сифилиса определяет успех профилактики, делая применение эпидемиологического лечения более приемлемым для некоторых сообществ. Исследования поведения помогают усовершенствовать методы работы социальных служб и служб здравоохранения, занимающихся лечением и профилактикой. Необходимо построение доверительных отношений с сообществами, в которых распространена болезнь, и которые делают попытки использовать различные средства для борьбы с ней.

Массовое лечение, т. е. лечение во время короткого периода времени большого количества лиц в данной местности, чтобы понизить распространение инфекции, являлось в течение многих лет необходимой частью контроля других эндемических трепонематозов [23,24]. Массовое лечение можно считать крайней формой эпидемиологического лечения, и концепция его применения основана на попытке сужения резервуара инфекции; при эпидемиологическом лечении задача одновременного лечения большого количества лиц обычно не ставится. Массовое профилактическое лечение, рутинно практикуемое в США при вспышках менингита, время от времени использовалось в период вспышек ЗППП, происходивших в специфических популяциях, например, у проституток [25,26]. Маловероятно, что массовое лечение станет главным компонентом контроля сифилиса в 1990-е гг., но его можно рассматривать как метод выбора для некоторых сообществ.

Надзор за подлежащей регистрации болезнью является одной из основных функций органов здравоохранения. Без хорошо организованного надзора контроль и профилактика лишены необходимой информации. По-видимому, отчеты по сифилису (как заболеванию, подлежащему регистрации) могут быть полными для случаев первичного и вторичного сифилиса, особенно если медицинская помощь оказывалась в государственном секторе здравоохранения [27]; с трудом можно оценить количество случаев первичного и вторичного сифилиса, которые не были замечены пациентами, не привлекли внимания медиков или не были зарегистрированы. Заслуживающим внимание элементом надзора за сифилисом является его зависимость от активности проведения программы. При более широком применении скрининга и практики уведомления партнеров количество зарегистрированных случаев всегда будет больше. Результативность такой программы будет стимулировать усилия по дальнейшему выявлению. Обратный процесс может дать ощутимый спад в регистрации случаев, и таким образом выявленные колебания в регистрации случаев сифилиса могут исказить в значительной степени данные о действительных тенденциях болезни. Хотя эта зависимость данных надзора от активности программы, вероятно, меньше для первичного и вторичного, чем для всех случаев сифилиса, новая тактика надзора, включающая использование данных рутинного скрининга беременных или родивших женщин, или отчеты о первичном и вторичном сифилисе только среди пациентов, искавших помощи вне учреждений здравоохранения, может помочь лучше проследить тенденции передачи инфекции. Кроме того, возникает вопрос, касающийся профилактических мероприятий 1990-х гг.: как улучшить надзор в тех регионах, где передача болезни встречалась редко или была прервана (как это случилось в США с корью в 1993 г.) [28]?

Надзор за случаями сифилиса частично совпадает с информацией клинического контроля сифилиса через регистрацию, осуществляемую в службах здравоохранения, аккумулирующих данные лабораторных и клинических исследований лиц с реактивной серологией. Усовершенствованная регистрация с использованием электронной и телефонной связи может содействовать повышению качества клинической помощи и активности профилактики в сообществах; в тех местах, где регистрация не компьютеризирована и осуществляется вручную медицинскими работниками, выезжающими на места для ее осуществления, она может быть связана со значительными расходами.

Первичная профилактика

Первичная профилактика сифилиса достигается путем снижения вероятности сексуальных контактов между инфицированными и неинфицированными лицами или снижения риска передачи, если такие контакты происходят, с помощью использования презерватива. Задачи первичной профилактики сифилиса идентичны задачам профилактики ВИЧ-инфекции и других ЗППП, но успехи научных исследований и практики первичной профилактики ЗППП в течение последних 15 лет были связаны, главным образом, с тем, что средства первичной профилактики необходимо было переадресовать на профилактику эпидемической ВИЧ-инфекции [29]. Первичная профилактика и мероприятия по изменению поведения для борьбы с ВИЧ-инфекцией могут не только способствовать ликвидации сифилиса, но и вызвать так называемый "поведенческий предохранительный эффект", который поможет предупредить повторное появление сифилиса в сообществе. Наоборот, мониторинг и анализ распространения сифилиса и других бактериальных ЗППП может стать важным средством определения местностей, в которых необходимо усилить профилактику ВИЧ-инфекции.

Специфические мероприятия, на развитие которых могут быть использованы средства для первичной профилактики, включают просвещение в области охраны здоровья и акцентирование внимания общества по отношению к сифилису и другим ЗППП, их последствиям и их профилактике; работу с группами повышенного риска в сообществах (специфические местности и специфические субпопуляции); индивидуальное или групповое консультирование, направленное на изменение поведения лиц из групп риска, обычно в клиниках (напр., в ЗППП-клиниках) или в каких-либо специальных учреждениях (напр., исправительных) (Таблица 1). Можно надеяться, что профилактические мероприятия окажут влияние на изменение поведения - от проявления желания обратиться за помощью при возникновении симптомов и признаков заболевания до долговременного изменения сексуального поведения. В дополнение к сказанному, усилия профилактики должны быть направлены на разъяснение полезности и доступности использования презерватива, особенно при сексуальном поведении высокого риска.

Нет достаточных данных для того, чтобы документировать эффективность принятых мер и экономическую эффективность при различных подходах к использованию средств для первичной профилактики сифилиса. Нет также данных по распределению средств на первичную и вторичную профилактику. Однако, несмотря на отсутствие соответствующей документации, наиболее вероятно, что изменение первоначального поведения, вызванное профилактикой ВИЧ-инфекции, было главным фактором снижения заболеваемости сифилисом и гонореей среди мужчин-гомосексуалистов в 1980-е гг. [30,31]. Несмотря на то, что первичная профилактика является важной частью решения проблемы сифилиса в США, средства для профилактики ВИЧ-инфекции, в основном предназначенные для ее первичной профилактики, намного превышают ассигнования для борьбы с сифилисом или другими бактериальными ЗППП [32]. Может быть неоправданной передача средств, предназначенных на профилактику сифилиса, на осуществление мероприятий, подобных тем, которые составляют основу профилактики ВИЧ-инфекции, так как в настоящее время трудно оценить их эффективнось для контроля и профилактики сифилиса. Как ограниченные средства, предназначенные для программы профилактики сифилиса, могут быть наилучшим образом использованы для усовершенствования, проведения и помощи в оценке первичной профилактики ВИЧ-инфекции? Понимание того, как наиболее эффективно использовать первичную профилактику сифилиса и, особенно, как координировать контроль локального сифилиса и профилактику ВИЧ-инфекции для повышения эффективности и получения взаимной выгг., является одним из двух или трех исключительно важных аспектов профилактики сифилиса в 1990-е гг..

Оценка эффективности профилактики (направление 2)

Второе направление профилактических действий против сифилиса направлено на определение действенности и улучшение стратегии, описанной выше. Кроме того, мероприятия этого направления должны быть наилучшим образом связаны с действиями общей программы (Таблица 2).

Современные эпидемиологические исследования на моделях передачи сифилиса в различных сообществах США преимущественно включали исследования вспышек [33-35] или периодов эпидемического подъема заболеваемости [36,37], а не изучение моделей эндемической передачи и персистенции внутри сообществ. В настоящий момент крайне необходимо понять, как, где и почему передача сифилиса продолжает существовать в период понижения уровня заболеваемости. К сожалению, эпидемиология инфекционных болезней редко привлекает к себе интерес или является темой научных исследований в период спада заболеваемости. На самом деле, очаговые эпидемиологические исследования могли бы быть продолжены и, возможно, даже расширены на соответствующих географических территориях или в субпопуляциях даже без увеличения средств, так как круг таких объектов соответственно сужается. Создание и использование математических моделей для изучения гипотез развития и тестирования [38,39], в сравнении и совместно с эмпирическими данными продолжающихся программ профилактики, [18] может быть особенно полезным.

Решающим фактом, определяющим релевантность концепции "ядерной группы" для профилактики сифилиса, является гипотеза, состоящая в том, что малые группы лиц ответственны за диспропорционально большое количество случаев передачи и, в конечном итоге, за персистенцию сифилиса [40-42]. Эта гипотеза вытекает из теории ядерной передачи, из которой следует, что профилактика передачи инфекции этим лицам или от них будет высоко эффективной для снижения частоты передачи в сообществах (и, таким образом, уровня распространения). Если эта модель передачи подходит для сифилиса, она может служить обоснованием для переноса акцента и средств внутри программы профилактики сифилиса к случаям с высокой частотой передачи, поддерживая этим теоретическую и математическую концепцию ядерной передачи, и может быть использована на практике персоналом программы. К сожалению, термин "ядерная передача" быть может понят некоторыми как имеющий уничижающий оттенок. Эпидемиологический жаргон, который неумышленно стимулирует недоверие к больным ЗППП, может отрицательно повлиять на отношение сообщества к здравоохранению, что скажется на эффективности профилактических действий. С другой стороны, важные аспекты, которые могут оказывать значительное воздействие на эффективность мероприятий и экономическую эффективность, не должны быть утеряны при соблюдении "дипломатического этикета". Первоначальной задачей диалога сообщества и служб здравоохранения по вопросам профилактики сифилиса может быть поиск выразительных, но не оскорбительных терминов для обозначения ключевых концепций.

Улучшение целенаправленности действий по профилактике сифилиса является наиболее важным и конкретным аспектом повышения эффективности профилактики. Сифилис является крайне локализованным заболеванием: 2005 (64% из 3116) округов США сообщали об отсутствии случаев сифилиса в 1993 г., в то время как 40 округов насчитывали более 50% случаев [43]. Другие демографические, социологические и связанные с поведением факторы также показывают резкие различия в уровнях заболеваемости сифилисом. Как правильно выбрать цель, на которую будут направлены основные усилия программы, не прибегая к определенной дискриминации, особенно в тех случаях, когда некоторые характеристики сообщества, в частности принадлежность к определенной расе, тесно связаны с распространением сифилиса [3]? Для эффективного выбора цели необходимо принимать во внимание данные, полученные при эпидемиологических исследованиях динамики передачи сифилиса в сообществах. Например, если существуют лица, ответственные за высокую частоту передачи сифилиса, и их можно идентифицировать, то мероприятия первого направления профилактики (Таблица 1) в отношении таких "ядерных групп" могут быть более эффективными, чем выявление самого высокого процента инфицированных лиц.

В 1994 г., с началом осуществления Программы планирования профилактики ВИЧ в сообществах, участие членов сообществ (особенно групп, пораженных ВИЧ-инфекцией) в определении проблем и работе по их решению стало нормой для профилактики ВИЧ-инфекции. Хотя ультимативную эффективность такого подхода еще следует определить, он возбуждает интерес и энтузиазм среди представителей популяций с высокой частотой заболеваемости, и помогает ослабить остроту отношений между отделами здравоохранения и организациями, созданными в сообществах для борьбы с ВИЧ-инфекцией. Те, кто осуществляет Программы по профилактике сифилиса и других ЗППП, должны учитывать этот пример, добиваясь успеха и преодолевая проблемы, которые при этом возникают. Кроме того, в большинстве районов (но не во всех), где существуют популяции с высокой заболеваемостью сифилисом и ВИЧ, все ресурсы, сосредоточенные на профилактике ВИЧ-инфекции, могут также быть использованы при решении других возникающих вопросов.

Так как в настоящее время сифилис значительно более распространен в афроамериканской популяции США [44], решение проблемы профилактики сифилиса необходимо проводить совместно с лидерами афроамериканских сообществ на местном и общенациональном уровне. Это будет способствовать пониманию всех элементов профилактики сифилиса и стратегии их применения, включая эпидемиологию сифилиса, использование математических моделей передачи, стратегию контроля и выбора цели [45]. Будут ли такого рода усилия иметь смысл для профилактики сифилиса - бактериальной инфекции, которая обнаруживается с помощью простых скрининговых тестов и лечится одноразовой инъекцией пенициллина? Это будет иметь смысл в том случае, если усилия по профилактике сифилиса и ВИЧ-инфекции будут скоординированы, и содействие сообществам в оказании медицинской помощи приведет к понижению уровня заболеваемости сифилисом. Органы здравоохранения от национального до местного уровня нуждаются в содействии представителей сообществ для достижения наибольшей эффективности профилактических мероприятий и осуществления контроля. Особенно необходимо привлечь внимание к новым решениям и подходам.

Краткосрочные интенсивные усилия на местном уровне гш контролю, профилактике или устранению передачи посредством временного сосредоточения дополнительного персонала и средств (известно как "блиц"), обычно включающие расширение мероприятий по уведомлению партнеров, интервьюирование и серологический скрининг, являются тактикой, неоднократно использовавшейся при локальных эпидемиях сифилиса в течение нескольких последних десятилетий с неточно документированным эффектом. Уровень заболеваемости обычно понижался после подобных мероприятий, хотя эпидемии могли иметь свою собственную внутреннюю динамику и тенденцию к снижению независимо от средств воздействия органов здравоохранения [39]. В некоторых случаях популяции с высоким уровнем заболеваемости сифилисом могут воспринять интенсивные меры профилактики как дискриминационные или имеющие другие негативные последствия для сообщества. Продолжающийся в течение еще нескольких лет прогресс в уменьшении уровня заболеваемости сифилисом, как это было между 1991 и 1993 гг., возможно, приведет к снижению общего количества случаев первичного и вторичного сифилиса до 10000 случаев и меньше. Если это произойдет, аргументация в пользу применения интенсивных локальных усилий в местах со значительным количеством случаев передачи сифилиса становится непреодолимой. По этой причине важно понять, как проводить такие мероприятия экономически эффективно и таким способом, который совместим с долгосрочной стратегией ликвидации сифилиса, профилактики вновь появившегося сифилиса и профилактики ВИЧ-инфекции. Также или даже более важно знать, каким образом проводить эти мероприятия, чтобы улучшить, а не ухудшить отношение сообщества к программам профилактики ЗППП/ВИЧ и к институтам здравоохранения вообще.

Фундаментальные и прикладные исследования сифилиса, включающие исследования поведения, можно рассматривать как другую часть нашего тактического вооружения для содействия эффективности профилактики. Однако основные лабораторные и клинические исследования были поддержаны только в ограниченной степени, и результаты очень небольшого числа исследований практических мероприятий, проводимых органами здравоохранения, были опубликованы в последнее время. Хотя главные барьеры на пути успешной деятельности программ по контролю сифилиса не могут считаться технологическими, как это было до настоящего времени в отношении профилактики, например, генитальных инфекций, вызванных Chlamydia trachomatis [46], остаются возможности для продвижения вперед, которые могут дать толчок развитию здравоохранения. Возможность культивировать Treponema pallidum не на животных моделях или субтипировать штаммы должна эффективно расширить изучение эпидемиологии сифилиса в США. Доступность эффективной одноразовой оральной терапии раннего сифилиса может оказать основное влияние на лечение сифилиса в сельских районах юга. Простой быстрый тест на сифилис, в котором используется слюна в качестве образца, можно считать шагом вперед в борьбе с сифилисом; этот тест вместе с одноразовой оральной терапией может изменить динамику эпидемиологического лечения сифилиса в экстремальных ситуациях и местах высокого риска (напр., там, где используется кокаиновый крэк). Фундаментальные и прикладные исследования по созданию усовершенствованных средств профилактики могут иметь самое большое значение для будущего профилактики. Одна из наших основных задач состоит в том, чтобы найти правильное распределение средств на исследования, ориентированные на будущее, хотя мы знаем, например, что каждый день лица с генитальными язвами покидают клиники ЗППП из-за недостатка средств на лечение [13].

Стратегические связи и действия по профилактике сифилиса (направление 3)

Невероятно, но сифилис снова является главным предметом обсуждения медицинской общественности и предметом первостепенного внимания начальника медицинского управления США, как это было в 1940-е гг. Более того, вопросы профилактики и лечения сифилиса и других ЗППП будут, вероятно, оставаться трудными для дискуссии, осложненными моральными и расовыми нюансами, а также положениями, требующими защиты. Периоды снижения уровней распространения сифилиса, как это наблюдалось в середине 1990-х гг., показывают возможность ликвидации сифилиса в большинстве сообществ США. Однако необходимость защиты программ контроля и профилактики ЗППП долгое время опровергалась утверждениями о большом количестве случаев и связанными с этим медицинскими и социальными расходами. Кроме того, интерес к проблеме и средства имели тенденцию к уменьшению, если уровень заболеваемости понижался. Таким образом, точное формулирование целей и определение комплекса мероприятий по контролю и профилактике сифилиса в периоды продолжительного и чрезвычайного распространения болезни и/или связанных с ней проблемами здоровья является важной стратегической задачей. Некоторые специфические положения программы включают задачи организации связей с другими программами здравоохранения без чрезмерного распространения долгосрочных заданий и поиска путей усиления защиты, увеличения интереса и поддержки, особенно при снижении распространения болезни (Таблица 3).

Решение о том, что считать целью профилактики сифилиса в США, пришло, на первый взгляд, просто; в действительности это не так. Ясно, что основной задачей должна быть ликвидация сифилиса; эта цель кажется не только достижимой, но действительно близкой при приблизительно 20000 случаях болезни, зарегистрированных в США в 1994 г., и дальнейшем снижении уровня заболеваемости. Однако определение ликвидации сифилиса в качестве главной цели может быть не самым эффективным путем ее достижения.

Существуют три основных причины, по которым нас интересует сифилис 1990-х гг.. Сифилис вызывает внутриутробную гибель плода, врожденный сифилис наносит ущерб здоровью ребенка. Генитальные язвенные заболевания, включая сифилис, являются кофакторами половой передачи ВИЧ-инфекции. Наличие сифилиса в сообществе или у отдельных лиц позволяет отнести их к группам высокого риска ВИЧ-инфекции. Задача ликвидации врожденного сифилиса как проблема здравоохранения должна решаться объединением усилий и инициатив программ по охране здоровья матери и ребенка и программ по профилактике ЗППП. Задача ликвидации врожденного сифилиса может быть достижима при хорошем качестве рутинного пренатального обслуживания. Это поможет получить реальные, поддающиеся количественной оценке успехи в программах по охране здоровья матери и ребенка и решить более сложные долгосрочные проблемы, касающиеся невынашиваемости и смертности новорожденных.

Возможно, что задачей профилактики сифилиса у взрослых должна быть не полная ликвидация сифилиса, а скорее долгосрочные действия и сотрудничество по ликвидации передачи ВИЧ в США с помощью последовательного сбалансированного применения усовершенствованных методов контроля ЗППП и профилактики ВИЧ-инфекции. Сообщества и популяции, в которых распространен сифилис (и другие генитальные язвенные заболевания, такие как шанкроид), являются особенно важными объектами профилактики ВИЧ-инфекции, поскольку ЗППП являются кофактором инфекции и маркером поведения высокого риска. Успех программ по профилактике ВИЧ-инфекции в сообществах, в которых распространен сифилис, не может быть достигнут, пока программы профилактики сифилиса не будут иметь четких и убедительных обязательств по профилактике ВИЧ в качестве исключительной задачи всех действий, направленных на профилактику ЗППП. Необходимо, чтобы отношения как между службами здравоохранения и программами, так и между программами профилактики ВИЧ и ЗППП и между службами здравоохранения и сообществами с высоким уровнем заболеваемости, основывались на доверии. Тогда понижение уровня заболеваемости сифилисом, в конечном счете его ликвидация, и снижение заболеваемости ВИЧ-инфекцией подтвердят необходимость объединения программ по борьбе с сифилисом и ВИЧ, что станет краеугольным камнем в долговременных усилиях, направленных на предотвращение передачи ВИЧ. Такая формулировка, при которой профилактика ВИЧ-инфекции является главной задачей усилий по контролю сифилиса, может сделать профилактику сифилиса менее уязвимой при снижении уровня заболеваемости или его ликвидации, или в том случае, например, когда общее количество случаев первичного и вторичного сифилиса будет стабильно поддерживаться ниже современного уровня.

В США сифилис сконцентрирован в африканоамериканской популяции, и у многих американцев африканского происхождения выработалось недоверие к органам здравоохранения и отношению правительства к вопросу борьбы с сифилисом [7]. Хотя попытки привлечь сообщества к участию в планировании и осуществлении профилактических мероприятий, направленных против сифилиса, описаны при обсуждении 2-го направления профилактики (действия по эффективности профилактики; Таблица 2), деятельность, связанная с 3-м направлением, могла бы сделать профилактику и уничтожение сифилиса важной темой политики здравоохранения меньшинств. Поскольку несоответствие в уровнях распространения сифилиса у американцев африканского происхождения может являться результатом нелинейной динамики уровней инфекции, наблюдающейся при инфекционных болезнях, и может быть связана со сравнительно небольшими различиями в индивидуальном поведении [47], существует вероятность, что большую разницу в уровнях заболеваемости черного и белого населения можно быстрее ликвидировать, чем небольшие различия, наблюдаемые при многих хронических болезнях. Это был бы выдающийся переворот, если бы ликвидация сифилиса с его настоящим 60-кратным превышением уровня заболеваемости у американцев африканского происхождения и, по Tuskegee, болезненным наследием недостаточной медицинской помощи могла бы стать примером партнерства сообщества и органов здравоохранения в решении важной проблемы здоровья населения.

Потенциальные критерии оценки предлагаемых подходов к профилактике сифилиса

Предшествующая дискуссия предлагает ряд критериев для оценки новых мероприятий или приоритетов в профилактике сифилиса (Таблица 4). Во-первых, потенциальное воздействие мероприятия на эпидемиологию передачи и персистенцию является обязательным критерием, который может быть использован для определения приоритетности мероприятий по профилактике сифилиса. Приоритеты не всегда точно определялись в мероприятиях программ в прошлом, например, в отношении уведомления партнеров. Получение эмпирических данных по способу передачи инфекции и методы, такие как математическое моделирование, нуждаются в поддержке в качестве долговременных и приоритетных мероприятий.

Во-вторых, реальность выполнения и стоимость являются обязательными критериями для принятия решений. Реальная стоимость и ее отношение к результативности проведенных мероприятий часто не учитывались для отдельных положений программ, но это может быть необходимо, если полученные данные будут достаточно ценными, чтобы определить направление усилий профилактики. Такая оценка должна проводиться не один раз, поскольку стоимость и результативность могут изменяться, иногда драматически, поскольку меняется эпидемиология и социальные аспекты сифилиса.

В-третьих, оценка приемлемости новых профилактических мероприятий для сообществ с высокой заболеваемостью сифилисом может быть не постоянным элементом программ по контролю ЗППП. Научные данные по изучению поведения в сочетании с активным добросовестным участием в решении проблем представителями сообществ могут помочь в развитии более совершенных мероприятий по внедрению профилактических методов.

Наконец, необходимо объединение действий по профилактике сифилиса и мероприятий, направленных на решение других задач здравоохранения и социальных проблем. Это обеспечит поддержку общественности и согласованность действий служб здравоохранения, направленных на продолжение мероприятий по профилактике сифилиса, несмотря на снижение уровня заболеваемости, и может стать существенным элементом новой стратегии. Создание широкой поддержки и платформы для защиты может, по существу, влиять на выбор основных элементов (Таблица 1) и тактики профилактики (Таблица 2). Выбор правильных средств профилактики и ее стратегии, внимание к различным направлениям профилактики может подвергаться сомнению, но он будет определять возможность достижения успеха в профилактике ЗППП, диспропорционально поражающих неблагополучные популяции в США. Действия по контролю сифилиса в прошлом рассматривались как помеха современной профилактике ВИЧ-инфекции [7]. Новые мероприятия, основанные на эмпирических эпидемиологических данных, отражающих ситуацию в неблагополучных сообществах, могут полностью изменить прошлые представления и сделать профилактику сифилиса моделью и краеугольным камнем профилактики ВИЧ-инфекции.

 

Литература

1. Раггап Т. Shadow on the Land. New York: Reynal and Hitchcock, 1937.

2. Nakashima AK, Rolfs RT, Flock ML, Kilmarx P, Greenspan J. Epidemiology of syphilis in the United States, 1941-1993. Sex Transm Dis 1996; 1:6-23.

3. Rolfs RT, Nakashima AK. Epidemiology of primary and secondary syphilis in the United States, 1981 through 1989. JAMA 1990; 264:1432-1437.

4. Aral SO. The social context of syphilis persistence in the southeastern United States. Sex Transm Dis 1996; 23:9-15.

5. Oakley A, Fullerton D, Holland J. Behavioural interventions for HIV/AIDS prevention. AIDS 1995; 9:479-486.

6. Holtgrave DR, Quails NL, Curran JW, Valdiserri RO, Guinan ME,

Parra WC. An overview of the effectiveness and efficiency of HiV prevention programs. Public Health Rep 1995; 110:134-146.

7. Thomas SB, Quinn SC. The Tuskegee Syphilis Study, 1932 to 1972: Implication for HIV education and AIDS n'sk education programs in the black community Am J Public Health 1991; 81:1498-1505.

8. World Health Organization and Pan-American Health Organization. Control of sexually transmitted diseases. Geneva: World Health Organization, 1985.

9. Cates Wr MeheusA. Strategies for development of sexually transmitted diseases control programs. In: Holmes KK, Mardh P-A, Sparling PF, etal. Sexually Transmitted Diseases, 2nded. New York: McGraw-Hill, 1990.

10. Baumgartner L. The Eradication of Syphilis, A Task Force Report. Department of Health, Education, and Welfare, Public Health Service, 1962.

11. Yekutiel P. Lessons from the big eradication campaigns. World Health Forum 1981; 1:465-490.

12. Battelle Institute. Evaluation ofSTD Clinic Utilization and Overburdening. Final Report (Contract No. 200-88-0642). Arlington, VA: Battelle Institute, 1993.

13. Gibson J. Providers of syphilis care in the southeastern United States. Sex Transm Dis 1996; 23:40-44.

14. Thomas JC, Robinson J, EngE. Consumers of sexually transmitted diseases care. American Public Health Association, 123rd Annual Meeting, Oct 29-Nov 2, 1995, Session 4023, San Diego, CA.

15. Hart G. Screening to control infectious disease: Evaluation of control programs for gonorrhea and syphilis. Rev Infect Dis 1980; 2:701-712.

16. Schmid G. Serologic screening for syphilis: Rational, cost, and realpolitik. Sex Transm Dis 1996; 23:45-50.

17. Hook N. Biomedical issues in syphilis control. Sex Transm Dis 1996; 23:5-8.

18. Oxman G. Acompahsion of the case-finding effectiveness and average costs of screening and partner notification. Sex Transm Dis 1996; 23:51-57.

19.Angrus JK, Fleming DW, Harger DR, etal. Partner notification: Can it control epidemic syphilis?. Ann Intern Med 1990; 112:539-542.

20. Gostin L, Curran WJ. AIDS screening, confidentiality, and the duty to warn. Am J Public Health 1987; 77:361-365.

21. Rothenberg R, Narramore J, Schoonhoven FJ, van den Hoek JA. The relevance of social network concepts to sexually transmitted disease. Sex Transm Dis 1996; 23:24-29.

22. Willcox RR. "Epidemiologic11 treatment in non-venereal and in treponemal diseases. BrJVenerDis 1973; 49:107-115.

23. Crin El, Guthe T. Evaluation of a previous mass campaign against endemic syphilis in Bosnia and Herzegovina. Br J Vener Dis 1973;49:1-19.

24. World Health Organization. WHO Expert Committee on Venereal Diseases and Treponematosis, Sixth Report. Geneva: World Health Organization, 1986.

25. Blackmore CA, Limpakamjanarat K, Rigau-Perez JG, Albritton WL, Greenwood JR. An outbreak of chancroid in Orange Country, California: Descriptive epidemiology and disease-control measures. J Infect Dis 1985; 151:840-844.

26. Jaffe HW, Rice DT, Voigt R, Fowler J, St. John RK. Selective mass treatment in venereal control program. Am J Public Health 1979;69:1181-1182.

27. Centers for Disease Control and Prevention. Surveillance for primary and secondary syphilis - United States. In: CDC Surveillance Summeries, August 13,1993. MMWR1993; 42(No.SS-3):13-20.

28. Centers for Disease Control and Prevention. Absence of reported measles - United States, November 1993. MMWR 1993; 42:925-926.

29. Cates W. Epidemiology and control of sexually transmitted diseases: Strategic evolution. Infect Dis Clin North Am 1987; 1:1-23.

30. Coutinho RAt Schoonhoven FJ, van den Hoek JA, et al. Influence of special surveillance programmes and AIDS on declining incidence of syphilis in Amsterdam. Genitourin Med 1987; 63:210-213.

31 .Handsfield HH. Decreasing incidence of gonorrhea in homosex-ually active men - minimal effect on risk of AIDS. West J Med 1985; 143:469-470.

32. Division of STD/HIV Prevention. 1993 Annual Report. U.S. De-partment of Health and Human Services. Centers for Disease Control and Prevention. Atlanta, GA: National Center for Prevention Services, 1994.-

33. Schulte JM, Ramsey HA, Paffel JM, et al. Outbreaks of syphilis in rural Texas town, 1991-1992. Southern Med J1994; 87:403-496.

34. Rolfs RT, Goldberg M, Sharrar RG. Risk factors for syphilis: Cocaine use and prostitution. Am J Public Health 1990; 80:853-857.

35. GerberAR, King. LC, Dunleavy GJ, Novack IF. At outbreak of syphilis on an Indian reservation: Descriptive epidemiology and disease-control measures. Am J Public Health 1989; 79:83-85.

36. Centers for Disease Control end Prevention. Alternative case-finding in a crack-related syphilis epidemic Philadelphia. MMWR 1991; 40:77-80.

37. Thomas J, Kulak AL, Schoenbach VJ. Syphilis in the South: Rural rates surpass urban rates in North Carolina, ^m J Public Health 1995; 85:1053-1054.

38. May R, Anderson R. Transmission dynamics of HIV Infection. Nature 1987;326:137-142.

39. Oxman G, et al. Mathematical modeling of epidemic syphilis transmission. Sex Transm Dis 1996; 23:30-39.

40. Hethcote HW, Yorke JA. Gonorrhea Transmission Dynamics and Control. Berlin: Springer-Verlag, 1984.

41. Rothenberg RB. The geography of syphilis: A demonstratfon of epidemiologic diversity. In: Advances in Sexually Transmitted Diseases, Diagnosis and Treatment. Morriset R, Koursak E. eds. Utrecht, The Netherlands: VNU Sciences Press, 1986:125.

42. Brunham RC. The concept of core and its relevance to the epidemiology and control sexually transmitted diseases. Sex Transm Dis 1991; 18:67-68.

43. Division of STD/HIV Prevention Sexually Transmitted Diseases Surveillance, 1993. U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1994.

44. Jones J. Bad Blood: The Tuskegee Syphilis Experiment - A Tragedy of Race and Medicine. New York: The Free Press; 1981.

45. Centers for Disease Control and Prevention. Innovations in Syphilis prevention in the United States: Reconsidering the epidemiology and involving communities (Announcement523). Federal Register 1995; 60:19943.

46. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for the Prevention and Management of Chlamydia Trachomatis Infections, 1993. MMWR 1993; 42:1-39.

47. Koopman JS, Longini IM. The ecological effects of individual exposures and nonlinear disease dynamics in populations. Am J Public Health 1994; 84:836-842.

___________________________

(1)Strategies for Syphilis Prevention in the 1990s. Michael E. St. Louis, MD. Division of STD Prevention, Centers for Disease Control and Prevention, 1600 Clifton Road, Atlanta, Georgia. Sexual Transmitted Diseases 1996; 23(1):58-67.

К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" ╧3 1996 г.

Отзывы, раздел: Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧3 1996 г.:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>