ЗППП - заболевания передающиеся половым путем
Поиск лекарств : Аптеки Москвы|Каталог
ЗППП Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧3 1996 г.
Сопутствующие заболевания

Несвоевременное лечение ЗППП способствует появлению сопутствующих заболеваний...

Форум ЗППП

Общение без последствий...

История читателя

Как я узнал о своей болезни...

Архив жирнала ЗППП

Полный архив журнала ЗППП на нашем сайте www.ozppp.ru
Материалы для специалистов: журнал ЗППП

ЖУРНАЛ О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ ╧3 1996 г.

Обзорная информация

Эпидемиология сифилиса в США, 1941-1993

А. К. Накашима, Р.Т. Рольфе, М.Л. Флок, П. Килмаркс, Дж. Гринспан(1)

Предмет исследования. Распространение сифилиса и наблюдающиеся тенденции зависят от биологических факторов, сексуального поведения, биомедицинской технологии, дееспособности и доступности медицинской помощи, усилий системы здравоохранения, изменений в динамике популяций и социо-культурных факторов. Представлен обзор эпидемиологии сифилиса в США за период 1941-1993 гг. в контексте перечисленных факторов.

Задачи исследования. Представлен анализ заболеваемости сифилисом и врожденным сифилисом в зависимости от географической локализации, расовой и этнической принадлежности, пола и возраста на основании данных департаментов, направленных в Центры по контролю и предупреждению заболеваний (CDC&P).

Результаты. Заболеваемость сифилисом, широко распространенным в США, стала быстро снижаться после появления пенициллина и внедрения специальных программ здравоохранения, достигнув самого низкого уровня к 1950-м гг. В настоящее время болезнь вернулась и получила наибольшее распространение в южных регионах и в городах за пределами этих регионов. Заболеваемость сифилисом остается наивысшей среди черных, и в последнее время национальная эпидемия сифилиса в первую очередь охватывает именно эту категорию. Среди белых мужчин уровень заболеваемости занимал среднее положение в начале 1980-х и уменьшился до низкого в 1990-х гг., возможно, из-за изменения в сексуальном поведении в связи с эпидемией СПИДа. Заболеваемость среди белых женщин и других расовых и этнических групп оставалась низкой на протяжении 1980-1990-х гг.

Выводы. Сифилис остается значительной проблемой в США, и его эпидемиология зависит от комплекса комбинированных факторов. Для эффективного предупреждения и контроля заболеваемости сифилисом органы здравоохранения должны понимать эти факторы, создавать адресные программы и предпринимать соответствующие действия.

Сифилис преподносит важные уроки клиницистам со времен Уильяма Ослера (William Osier) [1] и побуждает к действию эпидемиологов и работников практического здравоохранения, особенно тех, кто занимается ЗППП [2]. Заболеваемость и тенденции распространения сифилиса в популяции зависят от различных составляющих, включая биологические факторы (напр., характерные особенности, присущие Treponema pallidum, и защитные реакции организма); сексуальное поведение; биомедицинские факторы (напр., адекватность диагностических тестов и эффективность методов терапии); дееспособность и доступность медицинской помощи; поведение нуждающихся в медицинской помощи; усилия здравоохранения, направленные на предупреждение и борьбу с сифилисом (напр., программы скрининга, активное выявление случаев заболевания и регистрации партнеров); популяционные факторы (напр., урбанизация, бедность, распределение по половому признаку) и социо-культурные факторы (напр., распад семьи, отношение общества к болезни как к позорному клейму; употребление наркотиков). В данном обзоре внимание сконцентрировано на описании прошлых и настоящих тенденций в распространении сифилиса в различных популяциях с использованием общенациональных данных.

Источники данных и показатели уровней заболеваемости

Департамент венерических болезней службы здравоохранения США был создан в 1918 г., и сбор данных по сифилису начался еще с 1930-х гг. Накопленные данные оказались пригодными для анализа тенденций начиная с 1941 г. [3]. Для оценки тенденций были использованы данные о случаях первичного и вторичного сифилиса (ПиВС), поскольку они лучше всего отражают заболеваемость (т.е. вновь зарегистрированные случаи инфекции в оцениваемый период времени). Частоту ПиВС на 100000 жителей подсчитывали с использованием данных Бюро по переписи населения [3]. Частоту врожденного сифилиса на 100000 живых новорожденных подсчитывали с использованием данных о рождаемости, предоставленных национальным Центром статистики здравоохранения.

Долговременные прогнозы для США и других индустриальных стран

В 1947 г. в США было зарегистрировано 93545 случаев ПиВС (66,4 случая на 100000 населения) (Рис.1). К 1956 г. заболеваемость уменьшилась до 3,9 случаев на 100000 населения. Это уменьшение было обусловлено различными факторами. Во-первых, после Второй Мировой войны широкое распространение получило лечение сифилиса пенициллином [4,5]. По рекомендации главного специалиста Т. Parran [6] службой национального здравоохранения была создана общенациональная система центров быстрого лечения для ограничения распространения сифилиса в армии [7]. В 1947 г. в центры быстрого лечения обратились 185000 человек, в основном из персонала армейских служб, вернувшихся из-за океана. Во-вторых, в рамках программ здравоохранения начались активные действия по обнаружению случаев заболевания, которые включали широкое серологическое тестирование многих категорий людей (напр., перед вступлением в брак, в пренатальном периоде, перед приемом на работу, при поступлении в стационар, при вербовке на военную службу и при демобилизации) и опрос заболевших для выявления и лечения сексуальных партнеров. В-третьих, изменения в сексуальном поведении и в культурных нормах (напр., более консервативное сексуальное поведение до 1960-1970-х гг. и более широкие усилия со стороны государственных служб здравоохранения, такие как отслеживание контактов) могли увеличить эффективность мер, главным образом, биомедицинского характера, предпринятых на протяжении этого столетия.

 

 

От самого низкой точки в 1956 г. до сегодняшнего дня в уровнях заболеваемости ПиВС наблюдаются повторяющиеся подъемы, характеризующиеся приблизительно 10-летними циклами (Рис. 1). Общая тенденция, наблюдавшаяся в этом периоде, свидетельствует о постоянно увеличивающейся заболеваемости. Самый последний эпидемический подъем в 1990 г. при уровне 20,3 случая на 100000 населения был наивысшим, начиная с 1949 г. Эта тенденция к прогрессивному увеличению заболеваемости не может быть объяснена однозначно. Во время разных эпидемических циклов были задействованы различные группы риска. Рост заболеваемости в период 1960-1983 гг. наблюдался в основном у мужчин, а в период 1985-1990 гг. - как у мужчин, так и у женщин. Опубликованные данные, касающиеся других индустриальных стран, показали сходные картины уменьшения заболеваемости после внедрения пенициллинотерапии, однако, в отличие от США, в этих странах заболеваемость оставалась очень низкой на протяжении 1980-1990 гг. (Рис. 2) [8-10].

Географическое распространение

Хотя самая высокая заболеваемость наблюдается в южных штатах США, ранее такие же высокие уровни наблюдались и во многих других штатах. В 1946 г. большинство штатов сообщили о частоте ПиВС, превышающей 50 случаев на 100000 населения (Рис. 3).(2) Тем не менее, 11 из 12 штатов, в которых уровень заболеваемости превышал 100 случаев на 100000 все же располагались на юге.(3)

Начиная с 1958 г., частота ПиВС снизилась до менее 10 случаев на 100000 во всех штатах за исключением Джорджии и Южной Каролины. Между 1985 и 1992 гг. все регионы расценивались как эпидемические по сифилису; в 1990 г. на юге наблюдался пик заболеваемости при частоте 33,7 случая на 100000, что являлось самым высоким уровнем среди всех регионов за этот период. Между 1963 и 1993 гг. на юге регистрировалась самая высокая частота ПиВС, по сравнению с любым другим регионом, хотя эпидемии наблюдались в разное время в разных регионах. Причинами этих региональных различий могут быть различная степень доступности служб здравоохранения, социо-экономические различия и различия в демографической структуре популяции.

При исследовании наименьших по размерам географических зон (напр., округов) очевидным является очаговое распостранение сифилиса в 1990-х гг.. В 1993 г. в 2006 (64%) из 3116 графств США не было зарегистрировано ни одного случая ПиВС. Только в 461 из оставшихся 1110 (включая 424 округа, расположенных на юге) уровень заболеваемости превышал 10 случаев на 100000 [3]. Эти графства дали 81% всех случаев ПиВС в США.

В последние годы сифилис сконцентрировался главным образом в городских зонах большинства регионов страны. Суммарно уровень ПиВС для 63 больших городов (с населением > 200000) остается почти в два раза выше общего уровня для США на протяжении 1980-1990 гг. [3]. Однако на юге высокая заболеваемость ПиВС регистрируется и в городах и в сельской местности [11], а по данным, полученным из Северной Каролины уровень заболеваемости в сельской местности выше, чем в городе [12].

Распространение сифилиса в расовых и этнических группах

В США сифилис наиболее распространен в малых популяциях, и эта диспропорция имеет тенденцию к увеличению. Уровень заболеваемости среди неиспано-говорящих белых мужчин неуклонно уменьшался между 1983 и 1993 гг.; за этот же период низкий уровень заболеваемости среди неиспаноговорящих белых женщин изменялся незначительно или снижался (Рис. 5). В 1990-х гг. уровень заболеваемости для белых был сравним с таковым в других индустриальных странах.

 

 

В последнее время эпидемия сифилиса в основном охватывает гетеросексуальных черных американцев. Между 1985 и 1990 гг. заболеваемость среди черных американцев увеличилась на165% (с 51,1 до 142,6 случаев на 100000 населения). В период пика эпидемии 80% всех случаев ПиВС приходилось на черных американцев. Причиной такой взрывной эпидемии среди черных американцев послужило драматическое увеличение использования кокаинового крэка, сопровождающееся распространением сексуальных отношений за деньги или наркотики; снижение эффективности мер профилактики и борьбы с ЗППП; увеличение обнищания и дискриминации национальных меньшинств; ухудшение ситуации в городах, выражающееся в ухудшении криминальной обстановки, росте насилия и распаде семей [13-15]. С 1990 г. сифилис продолжал диспропорционально поражать черных американцев, несмотря на уменьшение его уровня во всех других расовых и этнических группах. У испаноговорящих уровень заболеваемости находился между уровнями для белых и черных с тенденцией к уменьшению, начиная с 1988 г.

До 1980 г. сведения по расовым и этническим группам собирались только по категориям белого и небелого населения. В США уровень заболеваемости у небелых всегда был выше, чем у белых, но соотношение уровней заболеваемости среди небелых и белых подвержено изменению (Таблица 1). В 1950-х и 1960-х гг. это соотношение составило приблизительно 15:1. В 1970-х и начале 1980-х оно снизилось, достигнув уровня 8:1 к 1981 г. Видимо, это изменение обусловлено главным образом увеличением уровня заболеваемости у белых гомосексуалистов, а не его уменьшением у национальных меньшинств. Благодаря усилиям служб здравоохранения, направленным на замедление распространения ВИЧ-инфекции, распространенность ЗППП, включая сифилис, среди белых гомосексуальных мужчин уменьшилась на протяжении 1980-х и 1990-х гг. В результате, соотношение уровней заболеваемости сифилисом среди национальных меньшинств и белых постоянно увеличивалось, отражая увеличение заболеваемости сифилисом в популяции национальных меньшинств.

 

Таблица 1
Заболеваемость ПиВС среди белых и небелых популяций в США, 1956-1993*
Годы
Белые
Небелые
Соотношение небелые:белые
1956
1,6
22,5
14,1
1969
3,3
54,4
16,5
1981
5,0
39,4 (66,1)
7,9 (13,2)
1990
2,7
72,6 (142,6)
26,9 (52,8)
1993
1.2
37,3 (76,5)
31,1 (63,8)
* В расчете на 100000 населения. Данные о заболеваемости для отдельных расовых и этнических групп были недоступны для анализа до 1981 г. По сравнению с другими национальными меньшинствами, черные диспропорционально в большей степени поражены сифилисом; показатель заболеваемости для черных и соотношение показателей черные.белые показаны в скобках.

 

Высокие уровни ПиВС, регистрируемые на юге, могут быть частично обусловлены различиями в распределении популяций национальных меньшинств по стране. Если эти уровни соотносить с расовым и этническим распределением в популяции, то различия в уровнях между южными штатами и другими регионами уменьшаются (Рис.6). В 1993 г. частота заболеваемости ПиВС на 100000 населения, связанная с расовым признаком, составила по регионам: запад - 3,7, средний запад - 11,7, северо-восток - 5,3 и юг - 12,6. Тем не менее, высокие уровни заболеваемости постоянно регистрировались во многих южных штатах, указывая на то, что только расовым и этническим распределением в популяциях нельзя объяснить высокий уровень заболеваемости в этом регионе.

 

 

Более высокая заболеваемость среди черных американцев, проживающих на юге, объясняются региональными различиями. Тем не менее, между 1981 и 1993 гг. наивысшие значения ПиВС для черных в различных регионах находились на сходных уровнях, хотя эти пики регистрировались в разные годы в зависимости от эпидемий, наблюдавшихся в различных регионах (Рис. 7). Причины наивысшего подъема заболеваемости сифилисом в различных географических зонах в разное время остается неясным. Эпидемиологическое моделирование подтверждает, что эпидемия сифилиса может быть инициирована попаданием инфекции в небольшую ядерную группу чувствительных индивидуумов с множественными сексуальными партнерами [16]. Члены этой ядерной группы имеют тенденцию передавать заболевание большому числу индивидуумов, находящихся за пределами этой группы, открывая дорогу эпидемии. Однако существование таких эпидемий поддерживается с трудом, потому что в определенное время члены этих ядерных групп перестают быть источником инфекции либо в результате лечения, либо при прогрессировании латентной стадии болезни, и таким образом пополнение ядерных групп новыми чувствительными членами происходит относительно медленно. Т. обр., временное распространение эпидемии в различных регионах США может быть связано с различиями в образовании чувствительных ядерных популяций (напр., распространение кокаинового крэка и поведение, связанное с этим) и с различиями во внедрении сифилиса в эти популяции.

Распространение сифилиса в зависимости от пола и возраста

У мужчин постоянно наблюдался более высокий уровень заболеваемости, по сравнению с женщинами, и циклическое его повышение за последние 30 лет (Рис. 8). У женщин циклическое повышение уровня заболеваемости было более низким вплоть до эпидемии 1980-х, когда он повысился, особенно у черных женщин.

В целом соотношение показателей заболеваемости для мужчин и женщин было максимальным в 1980 г. и составило 3,5:1 в период подъема распространения сифилиса среди гомосексуалистов и затем резко упало примерно до 1:1 (Рис. 9). В 1993 г. 6 штатов (Арканзас, Делавер, Луизиана, Миссисипи, Огайо и Южная Каролина) сообщили о более высокой заболеваемости ПиВС женщин, чем мужчин [3]. Хотя уменьшение соотношения мужчины:женщины свидетельствует о диспропорциональном увеличении уровня заболеваемости сифилисом среди женщин, причины этой тенденции остаются неясными. Возможно, в эпидемической ситуации продолжают играть роль проститутки, использующие кокаиновый крэк, однако необходимо рассматривать и другие факторы. Случаи женского сифилиса могут быть более эффективно идентифицированы и учтены с помощью программ профилактики и борьбы с ЗППП, особенно если в этих программах особое внимание уделяется диагностике и лечению сифилиса у беременных для предупреждения врожденного сифилиса. Кроме того на эту тенденцию могут влиять другие резкие изменения в сексуальном поведении. Начиная с 1980-х гг., в некоторых группах среди гетеросексуальных мужчин пул лиц низкого риска (т. е. тех, кто имеет одну партнершу в данный отрезок времени) диспропорционально уменьшился. Следовательно, женщины в этих группах имеют более высокий риск заражения, несмотря на то, что число сексуальных партнеров на одну женщину остается стабильным. Также может наблюдаться уменьшение количества долговременных моногамных отношений, приводя в увеличению риска инфицирования [17,18].

В 1950-х характер распространения сифилиса в зависимости от возраста оказался сходным с характером распространения других ЗППП в том, что заболевание регистрировалось в основном у подростков и взрослых обоих полов в возрасте до 20 лет (Рис. 10). Традиционно подростки и молодые взрослые составляют группу более высокого риска ЗППП в добрачные годы, поскольку с большей вероятностью имеют множественных половых партнеров, вовлекаются в поведение высокого риска и выбирают партнеров, принадлежащих к группам более высокого риска. Когда они становятся старше, вступают в брак или в долговременные моногамные отношения, риск ЗППП заметно снижается.

 

Увеличить

 

К концу 1970-х уровни распространения сифилиса в зависимости от возраста изменились, особенно у мужчин: наивысшие уровни наблюдались у мужчин в возрасте 20-24 и 30-34 года (Рис. 10). Частично это могло быть обусловлено большим числом случаев у гомосексуальных мужчин, которые продолжали практику рискованного поведения в возрасте 30-34 лет. Что касается женщин, то распределение уровней заболеваемости в зависимости от возраста не претерпевало существенных изменений вплоть до эпидемии 1980-х. При пике эпидемии в 1990 г. высокие уровни заболеваемости у мужчин и женщин сохранялись в возрастной группе 30-34 года. Эта ситуация резко контрастирует с другими бактериальными ЗППП, которые продолжали поражать подростков и взрослых, возраст которых не достигал 25 лет. С падением остроты эпидемии распространение сифилиса в старших возрастных группах обоих полов продолжается.

Поскольку черные составляют большинство среди случаев последних лет, сегодняшний возрастной профиль в основном отражает ситуацию в этой группе. Сохранение высоких уровней заболеваемости в категории зрелых взрослых людей может указывать на то, что значительная часть поражаемых групп не связана долговременными отношениями с одним партнером.

Эти лица продолжают сохранять образец поведения, характерный для большей части более молодых людей, поддерживая таким образом риск заражения сифилисом на высоком уровне. Ядерные популяции наибольшего риска для сифилиса могут состоять из лиц, которые с меньшей вероятностью формируют долговременные отношения по достижении среднего возраста.

Врожденный сифилис

Врожденный сифилис (ВС) - наиболее серьезное последствие этого заболевания у женщин. Тенденции в распространении случаев ВС строго параллельны тенденциям в уровнях ПиВС у женщин (Рис. 11). В 1993 г. с черными женщинами было связано большинство случаев ВС - 2300 (72%) из 3173 зарегистрированных. Уровень ВС был выше у черных (344,9 случаев на 100000 живых новорожденных) и испаноговорящих (96,3 на 100000 живых новорожденных), чем для белых неиспаноговорящих (6,1 на 100000 живых новорожденных) [3]. Хотя при существующей системе наблюдений могут регистрироваться в том числе и неинфицированные случаи, очевидно, что службы общественного здравоохранения акцентируют свое внимание на женщинах, поступивших в родильные отделения, которые не получали или получали неадекватное лечение: более 70% таких новорожденных были пролечены пенициллином в течение первых 10 дней жизни, чаще всего в госпитале (CDC&P, неопубликованные данные).

Оказалось, что не существует каких-либо биологических причин, объясняющих несоответствия в частоте заболеваемости сифилисом между различными расовыми и этническими группами. Расовый и этнический признаки, по-видимому, являются более простыми для оценки маркерами, коррелирующими с другими, более сложными факторами риска или маркерами риска. Экологические корреляции между частотой ПиВС и показателями социо-экономического статуса (напр., уровень бедности, процент неполных семей), показателями благополучной обстановки в сообществах (напр., уровень криминогенноcти, борьба с наркотиками), дееспособностью и доступностью служб здравоохранения (напр., процент населения, имеющего медицинскую страховку, количество врачей) и степенью урбанизации (напр., плотность населения) могли бы дать ключ к разгадке такой диспропорции в заболеваемости сифилисом среди разных сообществ помимо различий по расовому и этническому признакам.

Предварительные результаты экологического исследования в различных округах показали, что на Юге обнаружены такие же корреляции между ПиВС и числом женщин с неполной семьей или случаями криминального насилия, как и с черной расой (Таблица 2).

 

Таблица 2
Корреляция между социо-экономическими и демографическими показателями и уровнями ПиВС, определяемая на основе экологического изучения в округах США (южные штаты против неюжных)*
Южные штаты
Неюжные штаты
% черной популяции (1990)
0,798
0,558
Количество женщин из неполных семей на 100000 жителей (1990)
0,669
0,503
Уровень криминального насилия в 1985 г.
0,456
0,540
Популяция на квадратную милю
0,185
0,478
% бедных жителей
0,265
0,156
* Уточненные коэффициенты корреляции

 

Кроме этих факторов на распространенность сифилиса в районах США, не относящихся к южным регионам, влияет высокая степень урбанизации.

Подходы для предупреждения сифилиса в будущем

Огромное внимание уделяется биомедицинскому подходу к профилактике и контролю сифилиса. Результаты, полученные при анализе этих подходов неоднозначны. В предисловии к своей книге "Нет, магической пуле ("No Magic Bullet') Allan Brandt утверждает, что биомедицинская модель в качестве основы для контроля сифилиса слишком ограничена; скорее, это заболевание определяется социальными условиями, условиями окружающей среды и другими вариабельными факторами, которые должны учитываться [20]. Тенденции, наблюдающиеся в заболеваемости сифилисом, начиная с эпохи пенициллинотерапии, указывают на справедливость этого предположения. Служба общественного здравоохранения максимизировала внедрение биомедицинской модели в 1950-х гг., победив болезнь на преобладающей части США, но не сумев искоренить ее полностью [6]. С тех пор сифилис или продолжал существовать, или создавал значительную проблему для здравоохранения в отношении определенных групп населения. Эти группы менялись с течением времени, отражая изменения в социальных, экономических, поведенческих и культурных нормах. В течение 1970-х гг. сексуальная революция и либерализация движения гомосексуалистов способствовали появлению групп риска как в отношении сифилиса, так и в отношении ВИЧ-инфекции. В 1980-х гг. употребление кокаинового крэка и связанная с этим проституция, возрастающая урбанизация и бедность, а также разрушение браков и семей привели к распространению сифилиса в популяциях национальных меньшинств. Вероятно, что и в дальнейшем будут продолжать возникать новые группы риска. Превентивные меры, основанные в основном на биомедицинских моделях, не смогли предотвратить эпидемии сифилиса в прошлом и, по-видимому, не смогут сделать этого в будущем. Скорее, усилия системы здравоохранения должны быть направлены на изменение различных аспектов жизни сообществ, приводящих к возникновению групп высокого риска.

Более 50 лет контроль и профилактика сифилиса в США проводились в основном через целевые программы по ЗППП на уровне отделов здравоохранения штатов и частично финансировались из федерального бюджета. Хотя выполнение целевых программ позволило достичь значительных успехов, созданная инфраструктура здравоохранения, оказалась неэффективной при взаимодействии с сообществом в целом. В настоящее время ЗППП появляются в популяциях с множественными социо-экономическими, поведенческими и связанными с культурой факторами риска, создающими неблагоприятные последствия для здоровья населения. ЗППП невозможно предотвратить в этих популяциях без разрешения ряда проблем. Прорыв в программах ЗППП в будущем может произойти в том случае, если здравоохранение повернется лицом к сообществам, решая широкий спектр проблем, связанных с ЗППП.

 

Литература

1. Osier W. International Medicine as a Vocation. In: Aequanimitas: With Other Addresses to Medical Students, Nurses and Practitioners of Medicine, 3rd ed., Philadelphia, 1932.

2. Rolfs RT, Cates W. The perpetual lessons of syphilis. Arch Dermatol 1989; 125:107-109.

3. Division of STD/HIV Prevention, Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Surveillance, 1993. US Department of Health and Human Services, Public Human Service. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention, 1994.

4. Mahoney JE, Arnold RD, Harris A. Penicillin treatment in early syphilis: a preliminary report. J Vener Dis Inform 1943; 24:355-357.

5. Brown WJ, Donohue JF, AxnickNW, Blount J11, Jones OG, Ewen NH. Syphilis and Other Venereal Diseases. Cambridge, Massachusetts: Harvard University Press, 1970.

6. Parran T. Shadow on the Land: Syphilis. New York: Reynal& Hitchcock, 1937:246-287.

7. U.S. Department of Health, Education, and Welfare. The eradication of syphilis: a task force report to the Surgeon General, Public Health Service, on syphilis control in the United States, Public Health Service Publication No.918. Washington DC: U.S. Government Phnting Office, 1962.

8. Piot P, Islam MQ. Sexually transmitted diseases in the 1990s: global epidemiology and challenges for control. Sex Transm Dis 1994; 21(suppl 2):S7-S13.

9. Catchpole MA. Sexually transmitted diseases in England and Wales: 1981-1990. Communicable Disease Report Review 1992; 2:R1-R7.

10. Kohl PK. Epidemiology of sexually transmitted diseases: what does it tell us? Sex Transm Dis 1994; 21(suppl 2):S81-S83.

11. Nakashima AK, Rolfs RT, Ladan Al. Trends in the urban and rural distribution of phmary and secondary syphilis. United States, 1986-1990. Presented at the 9th International Society for Sexually Transmitted Diseases Research, Banff, Alberta, Canada, October 6-9, 1991 (Abstract).

12. Thomas JC, Kulik AL, Schoenbach VJ. Syphilis in the South: rural rates surpass urban rates in North Carolina. Am J Public Health 1995; 85:1119-1122.

13. Marx R, Aral SO, Rolfs RT, Sterk CE, Kahn JG. Crack, sex, and STD. Sex Transm Dis 1991; 18:92-101.

14. Aral SO, Holmes KK. Sexually transmitted diseases in the AIDS era. SciAm 1991; 264:62-69.

15. Rolfs RT, Nakashima AK. Epidemiology of primary and secondary syphilis in the United States, 1981 through 1989. JAMA 1990; 164:1432-1437.

16. Oxman GL, Smolkowski K, Noeli J. Mathematical modeling of epidemic syphilis transmission: implication for syphilis control programs. Sex Transm Dis 1996; 23:30-39.

17. Aral SO. The social context of syphilis persistence in the southeastern United States. Sex Transm Dis 1996; 23:9-15.

18. Kilmarx PH, St. Louis ME. The evolving epidemiology of syphilis. Am J Public Health 1995; 85:1053-1054.

19. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for prevention and control of congenital syphilis. MMWR 1988; 37:S1.

20. Brandt AM. No Magic Bullet. New York: Oxford University Press, 1985:4.

_____________________________

(1)Epidemiology of syphilis in United States, 1941-1993. Allyn K. Nakashima, MD, Robert T. Rolfs, MD, Melinda L. Flock, MSPH, Peter Kilmarx, MD, Joel R. Greenspan, MD, MPH. Division of STD Prevention, Centers for Control and Prevention, Atlanta, Georgia. Sexually Transmitted Diseases 1996; 23(1 ):16-23.

(2)В связи с ограниченным объемом журнала Рис. 3, на котором представлена карта США с распределением ПиВС по штатам в 1946, 1958 и 1990 гг., не приводится.

(3)Бюро по переписи населения относит к "южным" следующие штаты: Алабама, Арканзас, Делавер, Флорида, Джорджия, Кентукки, Луизиана, Мэриленд, Миссисипи, Оклахома, Северная и Южная Каролина, Теннесси, Техас, Вирджиния и Западная Вирджиния.

К оглавнению журнала "О ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПЕРЕДАВАЕМЫХ ПОЛОВЫМ ПУТЕМ" ╧3 1996 г.

Отзывы, раздел: Журнал о заболеваниях передаваемых половым путем ╧3 1996 г.:

Ваше имя:
Отзыв:
Разрешено использование тэгов:
<b>жирный текст</b>
<i>курсив</i>
<a href="http://site.ru">ссылка</a>